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二、活血化瘀、益气温阳法治胸痹心痛一例 余某，男，45岁，成都市某机关干部。 初诊∶2001年3月8日。 主诉及病史∶既往3年，每年发生2次胸闷气紧，持续约30秒。去年出差迎风行走出现心前区不适，有紧缩感及压迫感，心率有时慢至每分钟40多次。2000年在某院作冠状动脉造影示∶左前支主干中段约80%狭窄，诊断为冠心病。2001年1月7日ECG心率52次/分，Ⅱ、V3-5导联ST上斜形上移，T波变尖；2001年1月21日24小时动态心电图（HOLTER）示∶窦性心律，偶发多频室早（4个/24h），最快心率119次/分，最慢47次/分（夜），56次/分（昼）。无高血压，高血脂，高血糖，血压偏低。曾服络活喜、丽珠欣乐、舒降脂、抵克力得、安心脉、冠脉宁、硝酸甘油、复方丹参滴丸及麝香保心丸等药物，效果不显。 诊查∶时有胸闷胸痛，持续几秒至半小时，短气，口干欲饮，近两天左侧前胸疼痛明显，手足有冷感，舌淡红苔薄白，脉弦。 诊断∶胸痹。 辨证∶气损及阳，心脉瘀阻。 治法∶益气温阳，活血化瘀。 处方∶党参15g 黄芪20g 白术12g 桂枝12g 仙灵脾15g 巴戟天12g 丹参12g 川芎12g 郁金12g 红花9g 制首乌20g 甘草9g 7剂，每日1剂。 二诊∶2001年3月19日。服药后胸闷及疼痛减轻，疼痛程度不剧烈，可以忍受，持续约30 分钟。停服其他中西药物。 治法及方药同初诊，再进7剂，每剂服2天。 三诊∶2001年4月4日。病情明显好转，已无胸痛。时有左胸发闷，持续时间不明确。眠食尚可。舌红苔薄白，脉弦，P76次/分。 治疗及方药同初诊，再进7剂，每剂服2天。 四诊∶2001年4月25日。症状明显好转，昨日在院外作心电图示∶正常心电图，心率64 次/分。院外医生称∶'疗效是确实的'。仍用3月8日方继服7剂。 五诊∶2001年5月10日。偶有胸痛，模糊不清的不适感，以夜间发生较多。胸闷不适时服2粒麝香保心丸。舌正红，苔薄白，脉弦。 治法∶益气活血。 处方∶党参15g 黄芪15g 白术12g 黄精15g 五味子9g 丹参15g 郁金12g 红花9g 赤芍12g 制首乌15g 焦山楂15g 甘草9g，7剂 六诊∶2001年6月25日。偶有胸部不适。服药后觉精力旺盛，头发、胡子都长得快。心率80次/分。 治法及方药同五诊，再进7剂。 七诊∶2001年9月3日。出差新疆，停药十余天，有时胸部略感不适，自觉心跳加快，心率92次/分，舌尖红，苔白薄。 治法∶益气活血兼以养阴。 处方∶党参15g 黄芪15g 玄参15g 麦冬12g 五味子9g 丹参15g 川芎12g 郁金12g 制首乌15g 合欢皮12g 焦山楂15g 甘草9g 7剂 八诊∶2001年9月24日。目前无特殊不适，病情稳定，心率72次/分，舌正红，苔白薄。 最近在院外检查，医生称“心电图一次比一次好”。治法和方药同七诊，再进7剂。 追访至今，胜任工作，身体情况较好，无明显不适。 【按语】本例病案为患者自觉胸闷、心前区不适并经冠状动脉造影确诊为“冠心病”，属中医“胸痹心痛”范畴。中医对冠心病主要病机的认识是心脉痹阻，病理变化本虚标实，本虚以气虚、气阴两虚及阳气虚衰为主，标实以血瘀、寒凝、痰浊、气滞多见。本例胸痹心痛病理变化的标实之证，从临床表现及检查都提示心脉痹阻；而本虚之证，主要从以下几个症状加以考虑，心率缓慢为心阳不足，无以鼓动血脉；短气为气虚不足以息；手足冷感为阳气虚弱，不达四末，故 诊为本虚之阳气虚。故以益气温阳，活血化瘀为治法。方中党参、黄芪、白术补益脾气；桂枝、仙灵脾、巴戟天温补阳气；丹参、川芎、郁金、红花活血化瘀；制何首乌养血安神；甘草调和诸药。初诊至四诊历时1个半月，患者服药28剂，并从二诊起就停服所有其他药物，胸部闷痛感缓解明显，故效不更方，守方治疗。五诊时阳气已有来复，故方中减少了温阳益气之品，而酌配黄精、五味子益气养阴。七诊时自觉心跳加快，并有舌尖红之象，故配玄参、麦冬、五味子，以加强滋阴之力。本例病案从临床表现及心电图改善来看，确实取得满意疗效。惜患者不愿复查冠状动脉造影，其左前支主干中段狭窄情况未能有所对照。 三、益气养阴、活血安神法治心悸一例 邓某，女，52岁，成都市某中学教师。 初诊∶2003年11月3日。 主诉及病史∶心累、气紧、胸闷1周。患者近一周来，因工作较为劳累，出现心累、气紧、胸闷，上楼尤甚，汗多，眠差，梦多。 诊查∶苔薄黄，脉细数。心率100次/分，律不齐。心电图示∶心率102次/分，窦性心动过速，偶发房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段轻度下移。1976年及1993年曾患心肌炎。经外院医师介绍前来就诊。 诊断∶心悸。 辨证∶气阴两虚，血脉瘀滞。 治法∶益气养阴，活血化瘀，安神定悸。 处方∶黄芪20g 党参15g 麦冬15g 玄参15g 生地12g 苦参12g 丹参12g 郁金12g 川芎12g 枣皮15g 酸枣仁12g 制何首乌15g 牡蛎12g 建曲10g 甘草9g，3剂 二诊∶2003年11月6日。心累、气紧、胸闷减轻，睡眠好转，汗仍较多，脉细数，舌苔花剥好转。心率82次/分，律齐。 处方∶仍用2003年11月3日方，6剂。 三诊∶2003年11月13日。心累减轻，汗减，心前区隐痛，夜尿3次，脉细，花剥苔好转。心率84次/分。 处方∶2003年11月3日方去苦参，加莪术12g，3剂。 四诊∶2003年11月20日。心累、气紧明显减轻，右胁疼痛，牵及背心，心前区隐痛，汗减，夜尿1次，纳可，左侧舌面已有薄白苔，脉细。心率76次/分，律齐。 处方∶黄芪20g 党参15g 麦冬12g 玄参15g 生地12g 丹参12g 川芎12g 莪术12g 郁金12g 制香附12g 木香12g 枣皮12g 酸枣仁12g 制何首乌15g 建曲10g 甘草9g，4剂 五诊∶2003年12月4日。仅有轻微心累气紧，平时无心前区疼痛，劳累时有轻度心痛，汗出次数减至3次（原为频繁出汗），基本无夜尿，纳可，右侧舌面已有薄白苔。 处方∶2003年11月20日方继服，4剂。 【按语】本案病例患者曾有两次心肌炎的病史，本次又因劳累而发生心累、气紧、胸闷，综合其病史及临床主症，符合心悸的诊断。证型分析时，气虚之征∶心气不足，故心累气紧胸闷，动则耗气，故上楼则症状加重，气虚腠理疏松，故汗多，且诱因也为工作劳累，伤耗正气；阴虚之征∶心阴不足，心神失养，故眠差，梦多，剥白苔，脉细数也为阴虚的表现，苔薄黄为阴虚化热的表现；血脉痹阻则主要考虑该患者有两次心肌炎的病史，久病入络。治以益气养阴，活血化瘀，安神定悸。方中黄芪、党参补中益气；麦冬、玄参、生地滋养心阴；苦参清热解毒，亦有减慢心率之功；丹参、郁金、川芎活血通脉；枣皮、酸枣仁、制何首乌、牡蛎养心安神定悸；建曲、甘草调和诸药，健运脾气。二诊时症状减轻，守方治疗。三诊时患者心率已正常，故去苦参，针对心前区疼痛，加莪术以加强活血通脉之力。四诊时基本宗初诊之法，去苦参，加莪术以加强活血通脉，配制香附、木香补而不滞，兼行气止痛。五诊时症状已明显缓解，守方再进4剂以善其后。 |
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