 从1990年组织结构分离技术最初被报道以来，复杂腹壁重建领域已经取得了显著的进展。因为每项技术都会有优点和缺点，医生对巨大腹壁疝患者的治疗做到个体化这一点非常重要。此外，尽管这些手术技术很受欢迎，但并不是没有缺陷，这些技术应该选择为那些不分离肌筋膜组织就不能常规修补的腹壁疝患者所用。本文摘选《疝外科手术技巧》关于组织分离技术的部分内容，与各位同道分享相关的手术经验。 （特价截止至2月27日00:00）
（1）中线切口进入腹腔，根据需要行粘连松解。 （2）将皮肤和皮下组织从腹壁肌层表面潜行游离，由内向外游离至两侧腋前线。 （3）通过触及腹直肌外侧缘确定半月线位置。在半月线外侧约2cm处垂直切开腹外斜肌腱膜。此时应注意辨认并保留腹内斜肌。切开范围从肋缘至腹股沟韧带（图1a）。 （4）钝性游离腹外斜肌和腹内斜肌之间的无血管区至前腋前线。 （5）如需进一步游离，在距后鞘边缘0.5cm处将其切断，并把腹直肌从后鞘上分离出来（图1b）。
图1 前入路组织结构分离技术。（a）从肋缘至腹股沟韧带切断腹外斜腱膜（EOA），以使两侧腹直肌（RA）向中间靠近关闭疝缺损。（b）如果仅切断腹外斜肌腱膜后疝缺损仍不能关闭，则可切断后鞘（PRS）。 （6）此时可尝试关闭腹壁的可能性。用Kocher钳夹住一侧腹直肌前筋膜并拉向中线。前入路组织结构分离技术，通过从腹内斜肌上游离出腹外斜肌，以及从腹直肌游离出后鞘，应能在脐水平关闭宽达20cm的缺损。 （7）放置补片，确定补片位置。补片的选择包括放置在腹腔内、腹直肌后或上层（onlay）方式。若将补片放置在腹直肌后间隙，则需要更多地游离后鞘。当放置补片的空间分离完毕，用可吸收缝线连续缝合关闭后鞘，将补片放置于腹直肌后间隙，即腹直肌下方、后鞘上方。然后，用可吸收缝线将补片多点间断缝合固定在筋膜上。腹腔内放置补片时，要注意补片应尽量靠腹壁外侧固定，以防止中线关闭后补片出现皱褶。此外，由于补片与腹部脏器直接接触，应根据疝的分型和伤口类型选择合适的带保护涂层的合成补片、生物可吸收补片或生物移植物。Onlay方式中，首先用慢吸收缝线重新缝合腹白线，然后将补片放置在前鞘上方。在疝修补术中使用补片时，无论如何放置，均应确保对腹白线的足够覆盖（每侧至少5cm）以降低复发的风险。此外，一些外科医生提倡对腹外斜肌松解后的腹壁加强，这就需要放置更大的补片。 （8）在大范围游离皮瓣后放置封闭式负压引流防止术后血清肿及无效腔形成。通常将引流管放置在组织结构分离层面的中间和两侧，共放置3根。当然，具体放置数量和位置由外科医生来决定。 （9）常规分层缝合中线切口。 （10）常规使用腹带加压，从围术期至术后6周。
前入路组织结构分离技术在达到腹壁重建这一目标上值得肯定，避免了肌皮瓣、游离组织移植和桥接补片修补带来的问题。然而，由于手术形成的大面积皮瓣及腹壁血管的损伤，此技术有高达40%的伤口发生率。此外，此手术有高达20%复发率。 虽然复发利率低于早前的单纯组织修补、肌皮瓣移植、游离组织移植和补片桥接修补，对绝大多数外科医生和患者来说，远期复发率仍高达20%。这种高复发率很可能是由多因素决定的，可能与以下两点有关：①相关的伤口发生率；②此技术最先运用时生物移植物的普遍使用。
（1）中线切口进入腹腔，根据需要行粘连松解。 （2）首要原则是保护脐周穿支血管，这些血管发自上腹部深部的血管，为内侧腹壁供血，一般位于脐周3～5cm范围内。将皮肤和皮下组织从腹壁肌层表面潜行游离，由内向外游离至两侧腋前线。这一技术与前面提到的前入路组织结构分离技术不同，它将两侧皮下组织游离分成两部分，即脐上部分和脐下部分。先分离脐上部分，从切口上端开始，止于脐上约5cm处；然后游离脐下部分，从脐下至少5cm处开始延伸至耻骨上方。脐上部分和脐下部分的皮瓣均游离至腋前线，脐旁保留至少5cm，从而完全暴露半月线和腹外斜肌腱膜（图2）。
图2 脐周穿支保留前入路组织结构分离技术。脐周半径5cm内的皮肤和皮下组织予以完整保留，创建一个头端和一个尾端皮瓣。这些皮瓣沿着腹壁的侧面相连，以暴露半月线和腹外斜肌腱膜。 （3）确认半月线。在其外侧约2cm处做垂直切开，直至进入腹外斜肌腱膜。切开范围从肋缘至腹股沟韧带。 （4）钝性游离腹外斜肌和腹内斜肌之间的无血管区至前腋前线。 （5）如需进一步游离，在距后鞘边缘0.5cm处将其切断，并把腹直肌从后鞘上分离出来。 （6）此时可尝试关闭腹壁的可能性。用Kocher钳夹住一侧腹直肌前筋膜并拉向中线。虽然这种技术是对前入路组织结构分离技术的改进，但依然是通过从腹内斜肌上游离出腹外斜肌，以及从腹直肌游离出后鞘，才可关闭宽达20cm的缺损。 （7）放置补片，确定补片位置。补片的选择以及补片和腹白线重叠原则和前入路组织结构分离技术相同。 （8）在游离皮瓣后放置封闭式负压引流防止术后血清肿及无效腔形成。通常将引流管放置在组织结构分离层面的中间和两侧，共放置3根。当然具体放置数量和位置由外科医生来决定。 （9）常规分层缝合中线切口。 （10）常规使用腹带加压，从围术期至术后6周。 （11）此外，还有一些其他的改良技术，比如上腹部肋缘旁小切口，以进一步减小皮瓣的尺寸。
脐周穿支保留技术相对于经典的前入路组织结构分离技术而言，可降低中线切口的缺血发生率[]。其机制是通过保留脐部穿支血管，为脐部、皮下组织和腹直肌保存了足量的血供，从而对改善中线伤口愈合发挥了潜在的作用。尽管如此，对外侧大皮瓣广泛游离所造成的无效腔，使形成血清肿的风险并没有相对改变。此外，保留的穿支血管在术中常和多余的皮肤一起被切除。
（1）中线切口进入腹腔，根据需要行粘连松解。 （2）主刀医生和助手站在手术床的同一侧以便进行腹腔镜组织结构分离。 （3）肋缘下腹直肌外做一个1cm的切口。 （4）钝性分离皮下组织直至暴露腹外斜肌。 （5）两把Kocher钳夹住腹外斜肌，沿肌纤维方向切开。 （6）分离腹外斜肌纤维，直至暴露腹内斜肌。 （7）将用于腹腔镜腹股沟疝手术的球囊分离器放置在腹外斜肌和腹内斜肌之间的无血管区。一旦空间建立后，插入10mm穿刺器并维持12mmHg气压。 （8）放置两个5mm穿刺器，一个放置在平脐水平腋后线，一个放置在腹股沟韧带的上方腹直肌的外侧缘。 （9）腹腔镜下操作，在腹直肌外侧缘和腋后线之间的区域钝性分离腹外斜肌和腹内斜肌之间的间隙。 （10）一旦分离出这个间隙，就能看见半月线和腹外斜肌腱膜。用电凝剪刀从肋缘切开并分离腹外斜肌腱膜至腹股沟韧带。 （11）如需进一步游离，应在距其边缘约0.5cm处切开后鞘，并将腹直肌从后鞘上分离。 （12）此手术最开始是用腹腔内补片行加强修补[]。如前所述，需注意补片会与腹腔脏器接触，补片应尽量靠腹壁外侧带张力固定以防止中线关闭后补片出现皱褶。 （13）放置封闭式负压引流防止术后血清肿及无效腔形成。通常将引流管放置在组织结构分离层面的中间和两侧，共放置3根。当然具体放置数量和位置由外科医生来决定。 （14）使用慢吸收缝线连续缝合中线和腹白线。 （15）常规分层缝合中线切口。 （16）围术期使用腹带加压。
内镜组织结构分离技术的主要优点是可以通过微创技术分离侧方间隙，包括腹外斜肌和腹内斜肌，而无须游离大皮瓣。直接进入需要组织结构分离区，可保留穿支血管对腹壁的血供，并尽量减小无效腔的形成，有效降低术后切口不良事件的风险。事实上，最近的一项Meta分析研究比较了开放和内镜组织结构分离技术，得出结论，内镜组在术后切口不良事件发生率下降了6%，有显著的统计学意义。此外，内镜组织结构分离技术对于有造口的患者也是一种可行的选择，因为造口处腹直肌和其上皮肤之间并无移位。 另一方面，内镜组织结构分离技术也有一些缺点。首先也是最重要的一点是，内镜组织结构分离技术需要高级的腹腔镜技巧，而这并不是所有外科医生都能掌握的。此外，在肌层下方或腹腔内放置补片更具挑战性，儿童肠前入路组织结构分离技术将补片放置在上层。最后，与开放技术相比，内镜组织结构分离技术分离的筋膜范围仅可达到开放前入路技术的85%左右。
（1）中线切口进入腹腔，根据需要行粘连松解。作为这一技术的一部分，术中保留腹膜和后鞘以重建腹直肌后间隙和腹膜前间隙比先前所描述的技术更为重要。 （2）在距其边缘约0.5cm处切开后鞘。一般在脐部水平切开，向上延伸至肋缘，向下延伸至耻骨。切开后鞘显露腹直肌（图3）。
图3 后入路组织结构分离技术：切开后鞘。切开后鞘后可显露腹直肌。 （3）通过牵拉和反向牵拉装置侧方切开后鞘。在此平面切开后鞘并与腹直肌分离，直至显露半月线。半月线内侧有神经血管束走行，在切开分离操作时应注意保护，以保持腹壁功能及预防腹直肌萎缩（图4）。
图4 向外侧分离后鞘。从腹直肌上分离后鞘直至显露半月线。图像显示显露的神经血管束，必须加以保护，以防腹直肌萎缩。 （4）向头端和尾端分离后鞘。后鞘在中线与前鞘融合成为腹白线。中线处插入的后鞘需加以松解，以便两侧的腹直肌后间隙通过中线相连通。 （5）进一步分离至骨盆，向下直至Retzius间隙，以便在中线和后鞘相连通。腹壁下血管可作为分离的解剖标志。这一区域操作类似于腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术。外侧的游离终止于髂腰肌。 （6）此时，我们必须确定分离的后鞘是否足够使腹壁闭合。可以用Kocher钳夹住一侧腹直肌前筋膜并拉向中线。如果重新闭合中线没有过大的张力，用可吸收线连续缝合后鞘。然而，如果操作的张力过大，则行腹横肌/后入路组织结构分离。 （7）我们通常从腹部下1/3处开始后入路组织结构分离。在这个区域，后鞘由腹横筋膜和腹膜组成。从内侧开始向半月线和神经血管束游离，显露下方的腹膜（图5）。为了防止腹膜破损，我们使用牵拉和反向牵拉装置，并用直角钳用可控的方法将筋膜一层一层地分离。
图5 后入路组织结构分离技术。如果仅仅游离后鞘不能闭合疝缺陷，则行后入路组织结构分离。从腹部下1/3开始分离，通过使用牵拉和反向牵拉装置防止腹膜破损，然后使用直角钳分离筋膜层。 （8）一旦腹部下1/3分离完成，应把注意力转向腹部上1/3的分离。这个区域的后鞘实际上是由腹内斜肌和腹横肌的后方薄层肌膜构成。从肋缘开始分离这两块肌肉直至显露腹膜。同样的，为了防止腹膜破损而使用牵拉和反向牵拉装置以及可控的肌肉组织分离技术。 （9）腹部中1/3的后入路组织结构分离技术需要结合腹横肌的分离，直至显露腹膜。 （10）Kittner分离器用于分离腹膜前向外至腹膜后间隙，向上至横膈膜，向下至Retzius间隙。 （11）一旦后入路组织结构分离完成，再次尝试关闭腹壁的可能性。同样用Kocher钳夹住一侧腹直肌前筋膜并拉向中线。尝试闭合腹壁。后入路组织结构分离技术提供关闭腹壁缺损的尺寸和前入路技术相近[u]。 （12）用可吸收线连续缝合后鞘。 （13）将补片置入腹直肌后间隙，即后鞘上方、腹直肌下方。补片通常呈菱形结构放置，并经腹多重缝合固定，上方至剑突，下方至Cooper韧带及其外侧。 （14）放置两根封闭式负压引流在腹部两侧的腹直肌后间隙，层次在补片上方、腹直肌下方。 （15）用慢吸收缝线连续缝合前鞘重建腹白线。 （16）常规分层缝合中线切口。 （17）围术期腹带加压。
后入路组织结构分离技术提供了更持久的修补效果，文献报道远期复发率低于10%。其长期耐用性与多因素相关：①避免了大皮瓣引起的切口不良事件，保护了腹壁穿支血管；②在血管丰富平面放置大尺寸补片成为可能。然而，腹横肌对维持腹壁和脊柱的核心稳定性密切相关，而这一技术对维持其核心稳定性的长期影响尚不知晓。此外，后入路组织结构分离技术要求很高，需要高级的腹壁重建技能，并不是所有普通外科医生都能掌握。 内容授权 | 天津科技翻译出版有限公司
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