小荷健康

基本信息

男性，69岁

疾病类型

1.脑血栓后遗症；右侧肢体运动功能、言语功能障碍；2.高血压病I级高危；3.2型糖尿病；4.前列腺增大；5.双下肢动脉粥样硬化斑形成。

治疗医院

内江市第二人民医院（三甲）

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

治疗方案：1.血栓通、脑苷肌肽、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、胞磷胆碱钠片、甲钴胺片、苯磺酸左氨氯地平片、二甲双胍缓释片、格列美脲片、非那雄胺片等药物对症处理；2.电针、推拿、偏瘫肢体功能训练、言语功能训练等治疗相结合；3.膳食调理，适当的活动锻炼。

治疗周期：住院治疗一个月。

治疗效果：右侧肢体功能障碍症状较入院好转，言语功能障碍症状有缓解。

一、初识患者

这是朋友介绍过来的一位老年男性患者，患者因“右侧肢体运动功能障碍1年余，言语功能障碍1个月”而入院，以“右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍”为主要临床表现，偶有头昏、头痛症状。患者吐词不清晰、可以做简单的交流，患者家属代诉患者既往有脑梗塞、高血压病、糖尿病、前列腺增大病史，患者平时未规范服用相关药物。查体：生命体征正常，意识清楚，心肺腹查未见阳性体征。双侧额纹存在，双眼可以闭合完全，双侧鼻唇沟、人中沟正常，伸舌居中口角无歪斜。右侧肢体肌张力较右侧高，右侧肢体关节被动活动稍受限，右侧肢体感觉功能正常，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，腱反射存在，左侧肢体查体正常，病理征未引出，脑膜刺激性阴性。门诊考虑诊断“脑血栓后遗症；右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍”，建议患者住院检查治疗，患者及家属表示同意。

二、治疗过程

患者在门诊完善新冠肺炎核酸检查：阴性。头部CT平扫检查：左侧额叶-岛叶片状低密度影，脑梗死后改变（倾向于脑软化灶）可能，必要时MRI+DWI检查助诊；双侧板障型乳突表现，左蝶窦黏膜下囊肿。腹部彩超示：前列腺增大伴钙化灶。双侧下肢血管彩超示：双侧下肢动脉粥样斑形成。抽血做血常规、血生化、凝血功能均未见明显异常。经请示上级医师，结合患者既往病史、临床症状、查体、辅助检查资料等，最终考虑诊断为：1.脑血栓后遗症；右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍；2.高血压病I级高危；3.2型糖尿病；4.前列腺增大；5.双下肢动脉粥样硬化斑形成。我和上级医师、治疗师一起为患者制定了康复治疗方案。

首先是药物对症处理，输液治疗，为患者选择了血栓通、脑苷肌肽这两种药物，分别有活血化瘀、营养中枢神经方面的作用；口服药物，为患者选择了阿司匹林肠溶片（抗血小板聚集）、阿托伐他汀钙片（调血脂稳定血管内壁斑块）、胞磷胆碱钠片（营养中枢神经）、甲钴胺片（营养周围神经）、苯磺酸左旋氨氯地平片（降血压）；二甲双胍缓释片、格列美脲片（降血糖）、非那雄胺片（改善前列腺功能）这几种药物，改善患者临床症状。

最后为患者安排做康复治疗，一是为患者安排做头部、下颌处、右侧肢体针灸治疗，针灸治疗有舒筋活络方面的作用，可以有效的改善右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍方面的作用；二是为患者做头部推拿治疗，做右侧肢体推拿、肢体关节活动、右侧肢体活动锻炼等治疗；三是为患者做言语功能训练的治疗，一个字、一个词、一句话，就像教小朋友说话一样，慢慢的教，慢慢的改变，没有特殊处理方式的；四是为患者做右侧肢体关节中频脉冲电治疗，中频治疗可以改善右侧肢体功能张的症状。

三、注意事项

这位老人家基础疾病比较多，临床症状比较重，相关注意事项比较多，已经对患者及家属做了详细交代。一是需要按时服用相关药物，不能随意停用药物，如果服用药物以后出现了胃肠道不舒服、或是大便颜色变黑、或是身体皮肤黏膜变化等，需要及时反馈给主管医生；二是需要注意身体防风保暖，不要直接吹空调、风扇，如果身体受风受凉右侧肢体临床症状容易加重；三是需要多注意饮食方面的问题，清淡饮食，三餐有规律，少吃油腻食物，要多注意饮食问题；四是目前处于康复期，但是疾病恢复起来比较慢，需要坚持治疗才行，不能半途而废。

四、治疗效果

患者住院治疗一个月，右侧肢体功能障碍症状较入院好转，言语功能障碍症状有缓解。查体见：右侧肢体肌张力正常，右侧肢体关节被动活动无受限，右侧肢体感觉功能正常，右上肢肌力Ⅳ-级，右下肢肌力Ⅳ+级，腱反射存在，左侧肢体查体正常，病理征未引出。患者病情较入院好转，交代完相关注意事项后给予办理出院。

五、医生感悟

脑血栓是康复医学科常见疾病，从医多年，这方面的病人接触得比较多，结合这位老年男性患者有以下几方面的感触在里面。

患者临床症状比较重的，头部脑血栓问题的出现，考虑和高血压病、糖尿病、不良饮食习惯、作息习惯等有关，所以患者住院治疗期间，加强了对患者的健康宣教，让患者了解脑血栓方面的常识，这样才有利于疾病的恢复。

患者基础疾病多，所服用药物种类也比较多，这样患者容易导致胃肠道疾病、或是身体凝血功能异常的出现，所以叮嘱患者需要定期（一般一年一到两次）复查头部CT或磁共振、血液（血常规、血生化、凝血功能）、胃肠道（大便常规，必要时做肠镜胃镜），根据复查结果调整治疗方案，复查也可以了解头部病情的变化情况，所以定期复查是非常有必要的。

这位老年男性生病时间比较久了，后期恢复起来比较慢，但是坚持做康复治疗临床症状还是有改善，所以建议患者家属如果条件允许的话患者还是应该坚持做康复治疗。

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