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反流性食管炎是我们科的一个常见疾病，表现的症状就是烧心、反酸、胸骨后的不适，以及食管外的症状如咳嗽、哮喘、咽炎等。这里谈谈我运用三焦辨证治疗湿热类型反流的思路。 如果这个病人舌苔黄腻，出现烧心返酸的同时，伴随胸骨柄后面的不适，疼痛或者烧灼，会考虑湿热主要是在上焦，治疗经常用甘露消毒丹加减； 如果反流患者出现以胸闷憋气为主，选用瓜蒌薤白剂为主进行加减； 如果伴随食欲不振，可以合用三香汤； 出现呃逆胸骨后上段不适，寸脉浮滑，考虑上焦宣痹汤； 如果胸骨后不适，胸闷，病人的舌苔白有湿的这种情况，会选用利膈汤合茯苓杏仁甘草汤治疗。 利膈汤是日本的一个经验方，主要组成是栀子、半夏、附子。 利膈汤对我的启发比较大，《伤寒论》用栀子豉汤治胸中烦躁、心中结痛者。 学习了利膈汤和栀子豉汤之后，我经常会用栀子治疗胸骨后不适，如果病性偏于热性的，往往会选用栀子； 如果胸骨后不适偏于寒性的，偏于选吴茱萸。 如如果一个反流性食管炎症状的病人，出现的症状主要在中焦，比如说胃痞、胃痛伴见烧心反酸，而且舌苔厚腻，关脉滑，那么就是半夏泻心汤的适应证。 如果病人在湿热的同时出现了口苦，兼杂肝胆经的湿热，选方以龙胆泻肝汤、蒿芩清胆汤这一类的方子。 尤其是出现口苦的症状，这个西医认识比较局限，即使患者出现了反流的症状，如果胃镜没有发现胆汁的反流，B超发现肝胆是正常的，往往忽略了口苦症状。 从中医的角度它是肝胆经的郁热引起的肝胃不和证，如果合上柴胡剂，或者是治疗口苦的柴胡、黄芩、龙胆草、生牡蛎等，远远比西医的单纯抑酸效果要好很多。 如果一个反流性食管炎病人，舌苔厚腻出现了肠道症状，比如说腹痛腹泻，我们可以考虑合甘草泻心汤，或者葛根芩连汤的基础上加减。 如果反流性食管炎的患者出现下焦湿热的证候，伴有舌苔厚腻，我会询问病人有无腰痛，女性病人是否有黄带、有无妇科的炎症，男性病人是否阴囊潮湿、大便黏滞、小便黄、小便热和小便急，有没有这种下焦湿热的证据，湿热邪气下注膀胱或者大小肠导致水液代谢的障碍。 如果有这方面的症状就会应用相应的方子合方治疗。 整个的水液代谢上中下三焦都要通调的，即使它的病位表现在上焦、中焦的症状，当它出现了下焦湿热症状时我们一定要积极干预，否则下焦湿热不清除，上中焦也不会得到有效改善。 清利湿热过程中如果出现了妇科的症状，往往用薏苡仁、败酱草可能概率比较大，也就是薏苡附子败酱散的意思； 如果出现腰疼痹症，或者男科的一些症状如阳痿、早泄，四妙丸都可以合进去。 如果出现大便黏滞不爽，连朴饮、蚕矢汤都可以应用； 湿热导致晚上腿抽筋，蚕矢汤疗效也很好。 小便不利、小便黄、小便热、小便急，热象比较明显可以用八正散，如果热象不明显偏湿合上五苓散。 临床辨证当中，基本上是综合运用六经、脏腑辨证，以及三焦、气血津液辨证的思路比较多些。 同时结合疾病的病位，疾病病机演变的过程，病机到了哪个阶段、哪个层面就用什么样的方法。 |
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