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摘要：20岁男性患者，无诱因出现腹痛及腹泻、大便不成形等症状半年，每因进食生冷及辛辣食物后病情加重，经过腹部查体、大便常规、血常规、肠镜等检查，诊断为结肠炎。通过服用山莨菪碱片解痉止痛、蒙脱石散止泻、八味锡类散加康复新液灌肠修复肠道黏膜、口服双歧杆菌三联活菌胶囊调理胃肠道菌群等综合治疗措施两周后，患者病情得到控制，随访三个月患者复查肠镜显示全结肠未见异常。 （声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 【基本信息】男 20岁 【疾病类型】结肠炎 【就诊医院】安徽医科大学第一附属医院 【就诊时间】2022年1月 【治疗方案】药物治疗（山莨菪碱片、蒙脱石散、双歧杆菌三联活菌胶囊、八味锡类散、康复新液） 【治疗周期】住院治疗两周、随访三个月 【治疗效果】病情得到控制，无腹部不适症状，并且大便成形，大便次数变少。 一、初次面诊 患者自诉半年前无诱因出现腹痛及腹泻的表现，伴有大便不成形，无脓血便，无里急后重感，每因进食生冷及辛辣食物后病情加重，曾在药店购买地衣芽孢杆菌活菌胶囊、诺氟沙星胶囊等药物治疗，但患者病情反复，效果差。就诊前数日，患者自觉腹痛腹泻等症状加重，为求进一步规范治疗，遂来我科就诊。患者自发病以来，饮食与睡眠正常，每日大便3-4次，小便正常。患者既往无高血压、冠心病等病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物及药物过敏史。 二、治疗经过 患者精神状态良好，生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，肠鸣音略活跃。门诊行大便常规检查未见脓细胞及白细胞，血常规显示白细胞、红细胞、血红蛋白均正常，提示无感染及贫血，肠镜显示直肠黏膜散见新鲜出血点。根据患者的症状、体征及消化内镜检查，可诊断为结肠炎。针对患者腹痛及腹泻，给予患者口服山莨菪碱片及蒙脱石散，同时选择口服双歧杆菌三联活菌胶囊调理胃肠道菌群。患者腹痛、腹泻等症状缓解后，给予八味锡类散加康复新液每晚灌肠治疗，使药物直接作用于肠黏膜并发挥修复肠黏膜的作用。 三、治疗效果 患者通过服用山莨菪碱片解痉止痛、蒙脱石散止泻的方案治疗后，其腹痛、腹泻症状消失，随即停用山莨菪碱片及蒙脱石散，后续采用八味锡类散加康复新液灌肠修复肠道黏膜、口服双歧杆菌三联活菌胶囊调理胃肠道菌群等综合治疗措施两周后，患者已无腹部不适症状，并且大便成形，大便次数变少。随访三个月患者复查肠镜显示全结肠未见异常。
图为内镜检查报告单 四、注意事项 首先，患者在日常生活中应注意多休息、不熬夜，尽量保持乐观的心态，消除紧张焦虑的不良情绪。其次，患者病情发作时要给予流质饮食或者半流质饮食，如玉米粥、鸡蛋羹等。待病情稳定好转后要吃一些富有营养及容易消化的少渣饮食，一定要远离生冷及辛辣刺激性食物，如冰淇淋、火锅、麻辣烫等，因为这类食物会刺激损伤的肠道黏膜，不利于病情的恢复。此外，还要注意外界气温变化，做好防寒保暖工作，特别是要避免腹部着凉，以避免疾病加重或者复发。 五、个人感悟 患者半年前就已出现腹痛及腹泻症状，因患者未重视，自行服用药物治疗，但效果欠佳。直到症状加重，这才来到我院就诊，好在就诊时病情稳定，未发展到严重阶段，经治疗后收到了良好的治疗效果。非常高兴患者的病情得到了缓解，这与患者在治疗时依从性非常好有关，其能够信任医生并且能遵从医生的指示完成每一项治疗措施，不漏服或者减量使用药物，同时也进行了定期随诊，最终患者肠黏膜恢复正常，这说明依从性好的患者往往也会得到好的疗效。 |
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