胡大一：我对昨日介绍支架术患者如何做治疗决策的建议（一）

1、第一次前降支的2个支架无必要！

支架的适应证是什么？①急性心肌梗死，挽救心肌，挽救生命。通俗讲是救命的。②对稳定的冠心病患者可缓解或减轻药物与康复后仍有的明显心绞痛。通俗讲是对症的。

这位患者既无心肌梗死，也无心绞痛症状，因此不必要做支架。

这位患者常规体检，包括了冠状动脉CT，发现不同血管的不同部位和不同程度狭窄，而无症状，尤其各种运动不受限，这是许许多多中老年，甚至一些青年人都会面对的情况。

而目前大多医院与手术医生很少详细全面询问症状和分析判断症状，而是机械教条地以冠状动脉CT或造影所显示的狭窄程度决定支架适应证的。狭窄程度小于50%，为轻度狭窄；狭窄50%-70%为中重度狭窄；狭窄＞70%为重度狭窄。影像显示狭窄程度超过70%，即动员说服患者支架。这种固定荒谬的标准，导致了支架的大量过度使用。

为什么血管有重度狭窄，甚至慢性完全闭塞（狭窄程度100%）的70岁老医生体检前每周可打两场篮球？

如果本来狭窄不重的血管突然斑块破裂，形成血栓，急性完全闭塞了血管，人体没有时间与机会代偿，导致急性心肌梗死，只有经静脉溶栓药物或支架，开通血栓闭塞的血管，恢复心肌的血供，挽救心肌，挽救生命。支架比静脉溶栓开通血管的成功率更高，更快，更持久，因此只要无禁忌症，应做首选。但如果患者发病在偏远地区，当地医疗机构不具备做支架手术的能力，在发病1-3小时内尽快在最近的医疗机构溶栓治疗。而现在很多基层医疗机构可能等上级医院专家过来做支架，或等患者平稳，将患者转至上级医院做支架，而延误了救治时间，错过开通血管挽救心肌，挽救生命的时间窗。

而多年逐渐形成加重的血管狭窄，无论是重度还是慢性完全闭塞，人体都有机会和充分的时间，启动代偿机制，即形成侧支循环。什么是侧支循环呢？为我们心肌提供血供的冠状动脉并非一支，而是有左主干分出的左前降支与回旋支和右冠状动脉，它们又逐渐分成越来越小越细的分支，形成一个血供的网络。形状很像从心脏上方戴上的“皇冠”，故称冠状动脉。当某些血管的某些部位逐渐形成发展为重度狭窄，甚至慢性完全闭塞，其他没有狭窄或狭窄不重的血管会发出血管分支，帮助狭窄重或慢性闭塞的血管供血，形成代偿（补偿）的供血系统，也可理解为人体的“自身搭桥”。有了丰富的侧支循环，患者往往可以运动时毫无心肌缺血所致的心绞痛。有丰富的侧支循环，也可减少发生急性心肌梗死的心肌损害。

在慢性狭窄处做支架，支架开通了血管，侧支循环或可消失。如果支架手术发生并发症，发生急性血栓，反会导致心肌梗死。