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乳腺癌在全球范围内是女性最常见的恶性肿瘤，在我国乳腺癌发病率也已上升为女性恶性肿瘤的第一位，严重影响女性的身心健康。近年来，随着乳腺癌基础与临床研究的不断深入，乳腺癌的治疗取得了很大的成就，对其治疗研究已成为恶性肿瘤的研究热点之一。然而，无论靶向治疗、内分泌治疗甚至免疫治疗在乳腺癌领域如何探索、发展，化疗仍不可或缺。且随着乳腺癌分类治疗理念不断深入，化疗如何优化与精准成为临床实践当中重点关注的话题。 为更全面的了解晚期乳腺癌化疗的变化发展、化疗理念和模式的更新、最新的循证医学证据，《医师报》开设“乳腺癌化疗新时代”专栏，邀请国内权威专家中国医学科学院肿瘤医院马飞教授浅谈乳腺癌治疗中“晚期乳腺癌口服化疗及维持治疗的治疗现况”。  维持治疗理念 是实现晚期患者治疗目标的具体体现 “对于晚期乳腺癌目前虽难以治愈，但可通过优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，进一步延长患者的生存期。” 众所周知，乳腺癌是我国女性高发的癌症，全世界每年约有140万人加入抗癌大军，我国乳腺癌每年以3%~4%的速度递增，是世界平均水平的2倍！在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为45~55岁，尽管目前早期乳腺癌5年生存率已提高至85%以上,使乳腺癌成为可根治性疾病,但仍有20%~30%的患者会发展为晚期乳腺癌。 马飞教授指出，对于晚期患者接受规范的一线化疗后达到疾病控制的患者，通过延长药物治疗的时间，从而达到控制肿瘤进展和改善生活质量的目的，称之为维持治疗。马飞教授进一步解释，维持治疗是晚期患者最主要的治疗策略。患者通过维持治疗可以有效地延长疾病进展，所以作为医生对维持治疗的理念认知和方案选择尤为重要。对于维持治疗的选择，应该将长期治疗的不良反应、患者的临床受益、家庭经济情况、患者的心理状况纳入考虑并及时调整方案。 目前在临床中对于晚期维持治疗的药物选择一般遵循以下两个原则，第一，如果前期治疗有效，一般延用原方案维持，同时密切关注原方案是否能耐受，如果都达标，临床中一般建议延用原方案维持治疗；如果出现患者不能耐受，这种情况下，在原方案当中根据患者临床特征为依据选择药物进行维持治疗（原方案中部分药物维持）。例如，对于HR阳性/HER2阴性的晚期乳腺癌患者，一线接受化疗获益后，选用其中一种适合长期使用、方便、安全又经济的药物进行维持治疗是目前推荐的方案之一；对于难以耐受常规剂量化疗维持治疗的患者，可考虑节拍化疗，一般适合节拍化疗的药物应为高效、低毒且适用方便的口服制剂；另外对于特殊的情况下也可以换药维持，一般在原方案中任何药物都难以维持的情况，例如因为蒽环类的累计剂量限制，或者HR阳性患者不接受长期化疗而改为内分泌维持等。总体来讲，维持治疗是根据每一个患者的不同情况来选择个体化治疗的方案。治疗中可根据患者耐受情况，适时更改维持方式及用药时长。 选择合理的方案要“两手抓” “维持治疗需要兼顾疗效、安全性与经济因素。因此，在一线化疗有效的前提下，选用其中一种适合长期使用、方便、安全又经济的药物进行维持治疗是目前推荐的方案之一。” 如何确保晚期患者得到一个最佳的维持治疗方案？马飞教授认为，应分为医生与患者两个层面去考虑：在医生层面，是以不给患者带来风险为前提，以药物经济学为考虑出发点，最终以给患者带来明确生存获益为评估指标；与此同时，从患者的角度出发，治疗药物要明确不同药物之间的区别，选择充足的临床证据，得到全面验证、性价比高且耐受的药物。 “很多医生尤其是基层医生并没有接受过专业化疗培训，所以对于晚期治疗的理解拿捏不准。往往把晚期维持治疗与术后辅助治疗混为一谈。这是不正确的。马飞教授指出，对于术后辅助治疗，一般有时间的限定，如4个周期、6个周期或者8个周期。而对于晚期维持治疗并没有治疗时间的规定，对于晚期肿瘤患者，实现长期带瘤生存、肿瘤不进展就是最好的状态。 其次，作为患者，首先要明确晚期维持治疗与辅助治疗是两个不同的概念。辅助治疗是指在无瘤状态下，经过一段时间的治疗达到预防复发效果后，终归有停药的一天；但是对于维持治疗来讲，肿瘤是不可治愈的，只能通过药物治疗来长期控制肿瘤，延长生命，提高生活质量。所以即便是看到维持治疗有效，也不能随意终止治疗。 节拍化疗可以覆盖维持治疗的关键点 “对于晚期患者，一开始用大剂量的常规治疗疾病已经得到有效控制，那么接下来维持治疗主要关注不良反应。所以需要选用疗效确切，副作用轻，同时方便患者用药，所以从这种理念上来说的话，晚期维持治疗适合采用节拍化疗。” 节拍化疗已经应用于临床十几年，采用高频次、低剂量的给药方式的主要的优势是不良反应轻，且疗效确切。同时由于节拍治疗多数情况下选择口服的药为主，例如卡培他滨，作为一种新型口服氟尿嘧啶类药物，单药在晚期乳腺癌显示出疗效，使用方便且不良反应发生率低，使其成为乳腺癌维持治疗的常用药物。 马飞教授介绍，节拍化疗的作用机制是通过抗肿瘤血管生成、免疫调节等作用发挥抗肿瘤效应。同时节拍化疗具有不良反应发生率低，治疗耐受性好等特点。这些优点刚好契合维持治疗的核心需求，所以从这两个理念上来说，节拍化疗更加适用于维持治疗。 “为什么这么多年节拍化疗并没有成为一个主流的治疗手段？我们不得不说节拍化疗存在一定的问题，主要是由于节拍化疗所产生的的近期有效率等于或者低于传统治疗的效果。由于化疗药物的有效率与剂量呈正相关，而节拍化疗只能选择低剂量，导致其一直在临床应用不是很广泛，主要用在老年人或者是用在联合靶向治疗，进展比较缓慢的人群中。”马飞教授说道。 “目前，临床中缺乏节拍化疗用于维持治疗的大样本的临床研究的证据。从2013年开始，我们正在开展一项前瞻性、多中心研究应用以卡培他滨为主的联合化疗方案，继之卡培他滨单药维持治疗，其中探索不同的单药维持治疗模式，如采用新的节拍化疗理念进行维持治疗，既能保证疗效又能减少副作用，减少了患者因副作用而提前终止治疗的可能。”据马飞教授透露，研究方案公布之后，立刻引起国际同行的关注，国际某知名专家得知后专门撰写一篇评述，文中透露出对于该研究结果的期待。该研究今年就有可能完成所有患者的入组。 近期，中山大学肿瘤防治中心一项“三阴性乳腺癌（TNBC）标准治疗后节拍卡培他滨维持治疗的III期临床试验”成功入选2020美国临床肿瘤学会（ ASCO）年会口头报告，本研究就是将节拍化疗的理念用于辅助治疗领域，且得出了良好的阳性结果。马飞教授指出，对于高危复发的患者进行辅助治疗已经有很多研究证实有效性，尤其是三阴性乳腺癌，该设计是在标准治疗后进行节拍卡培他滨维持治疗，卡培他滨剂量较推荐的标准剂量降低48%，且维持时间较长（延长到了一年）。 从另一方面来讲，随着免疫治疗靶向治疗的不断崛起，实际上在化疗联合创新治疗时候，对于化疗所发挥的作用被越来越削弱，所以这种情况下适宜化疗降阶梯的治疗理念，而节拍治疗是化疗降阶梯的一个具体表现方式，可以把不必要的治疗也减少。 “今年，在疫情期间节拍化疗恰逢其时。马飞教授指出，由于化疗药会削弱患者的免疫力，导致肿瘤患者更容易感染新冠肺炎，而且肿瘤患者一旦感染新冠肺炎，往往发生重症感染的概率要远远的高于就是正常人。在新冠疫情期间，对于肿瘤患者，节拍化疗彰显了它的独特的优势。由于其副作用低，可以在家服药，大大降低了患者的舟车劳顿之苦，不用到医院来接受治疗，大大减少了肿瘤患者被感染的风险。” 别只关注患者生命长度 忽视了患者的生存宽度 乳腺癌作为目前国内治愈率最高，生存期最长的恶性肿瘤之一，已成为肿瘤慢病的“代表”病种。伴随着乳腺癌患者生存率的提高，生存时间显著延长，更多患者进入到漫长的慢病期。特别是乳腺癌辅助内分泌治疗时间，之前是5年，现在部分延长到10年甚至更长时间。 马飞教授强调，作为医生除了关注肿瘤患者的癌症问题以外，也应该关注肿瘤患者所有的跟癌症相关或者不相关的所有症状。例如，随着靶向治疗地位提升，很多靶向药对心血管的影响日趋凸显。据统计，乳腺癌患者生存期超过10年后，心血管病引起的死亡率甚至超过了乳腺癌本身。 “肿瘤患者多伴有高血压、糖尿病、心血管疾病等等。而且肿瘤治疗的本身也可以引起这些疾病，所以提倡 “全方位”管理。其中的“全”不单是肿瘤专科医生，还有其他的一些领域的医生，包括心内科、妇科，精神科、心理科的医生来共同的管理。” 我们时常会看到医生非常努力的针对癌症进行救治，从手术到放化疗再到靶向治疗，也许会让患者得到积极的'治愈’，但是承载病变器官的患者本身所承受的痛苦却常常被忽视。有的患者宁愿选择幸福的活一天 也不痛苦的活十年。那么医生是治'病’还是治'症’？是让患者活的时间更长，还是活得更好？” “全方位”提升意味着让患者有质量、有尊严地走完人生旅程。实现对乳腺癌患者治疗效果的'全方位’提升，要着眼于以患者健康为中心，在治疗癌症的同时，贯穿全部治疗周期乃至整体生存期，通过患者、家庭与跨领域医生的共同努力，促进患者预后，以良好的状态回归家庭和社会。” 声明：本文中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。 本文版权归医师报肿瘤频道所有，任何个人或机构转载需获得医师报肿瘤频道授权，在授权范围内使用，并标注来源及作者“医师报肿瘤频道”。 |
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