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2022-10-15 经方“方对”浅谈   概说 尊敬的各位同道，大家好！今天我跟大家讲的题目是《经方“方对”浅谈》。 首先我们从一个案例来看，这个病案是我在广东省中医院肾内科病房查房的一个案例。 案例 时间：2019年10月18日8: 30-9:30 地点：广东省中医院肾内科病房示教室 患者：吴某，女，37岁。 现病史：患者2012年4月发现肌酐升高，考虑为慢性肾衰，于2013年2月开始行腹膜透析治疗。2019年5月患者因腹胀，腹痛，寒战，发热，伴明显尿急感来我院就诊。行相关检查，提示宫颈炎（支原体感染）、腹膜炎，给予抗感染治疗后，尿急症状稍有缓解，但出院期间，尿急感仍持续存在，时轻时重，严重时伴有心慌心烦、辗转难眠。2周前患者尿急感再次加重，于外院妇科就诊，诊断“阴道炎”，予抗感染治疗（具体不详）后患者症状稍改善。现患者为求进一步治疗，由门诊拟“慢性肾脏病5期”收入我科。入院后经相关处理，尿急无缓解。 刻下症见：神清，精神疲倦，乏力，口干口苦，偶有头痛腰酸，无寒战发热，无恶心呕吐，无头晕，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，无腰痛，明显尿急感，双下肢反无明显浮肿，纳一般，眠差，无尿，大便量少，成形，日一行。 平素症见：四肢肤温稍凉，无恶风畏寒，喜饮温水。 月经史：月经初潮15岁，平素月经不规律，约30-60日一行，5天干净，量少，偶有痛经， LMP :2019-9-15，已婚，育有1子，否认妊娠可能及近期生育要求。 既往史：心功能不全，心功能4级；轻型 B 型地中海贫血；慢性浅表性胃炎伴糜烂，食管炎；左侧卵巢囊肿；宫颈纳氏囊肿；抑郁症；继发性甲旁亢病史。 中医诊断： 1. 慢性肾衰 西医诊断： 1. 慢性肾脏病5期 2. 腹膜透析 3. 慢性肾脏病5期贫血 4. 肾性高血压 5. 肾性骨病 6. 原发性甲状腺功能减退症 7. 抑郁状态 8. β型地中海贫血（轻度） 9. 乙肝表面抗原携带者 10. 混合痔 11. 手术史（甲状旁腺切除术） 入院后又请了妇科会诊，考虑慢性阴道炎，给予克霉唑塞阴道治疗及中药内服治疗未效。 目前中药汤剂：黄芩10g，麦冬15g，地骨皮15g，车前子15g，甘草5g，赤莲子15g，茯苓15g，黄芪15g，太子参15g。 查房会诊要求：解决患者持续尿急的问题。 查房收集四诊信息如下：患者尿急感持续存在，严重时伴有心慌心烦、辗转难眠，无尿痛，无尿路灼热感，无尿（透析6年），小腹稍胀。外阴稍痒，局部无灼热感。疲劳，腰酸，犯困，手足冷。心烦，心慌，睡眠差，因尿急影响睡眠，入睡难，梦多。口干甚，口苦，喜温饮，饮水多则欲吐。胃纳一般，大便量少。 舌：舌淡暗，苔白厚腻，中裂纹；脉：左脉弦，关滑，右脉稍弦，双脉重按稍无力。  分析 收集到基本信息以后，如何进行辨证，大家热烈讨论、各抒己见。有些 说真武汤，有些说五苓散，有些说柴胡加龙骨牡蛎汤，还有些说柴胡桂枝干姜汤等等，这些方证都有治小便不利的作用。 为什么会诊讨论的时候，各个医生提出来的方证和处方都不一样呢？关键点在于我们对方证的认识还不够深刻，不够细致。 我提出了自己的分析和意见：这个病人最突出的症状是长久不能缓解的小便急，这个叫“小便不利”。因为肾衰，没有小便。之前有小腹胀，现在好转，但还有一点，揉按无缓解。无尿痛，无尿路灼热感，但烦躁。这个病人还有另一个最突出的症状是口干苦，口特别干。口干但喜欢喝热水，但是因为肾病，不敢喝太多。这就是“其人苦渴”的特点。如果熟悉《金匮》条文的话，应该会想到了栝蒌瞿麦丸的条文：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。当时我脑子里面一下子就闪现出栝蒌瞿麦丸的方证出来。 但是为什么很多的医生会提到五苓散、真武汤、猪苓汤、柴胡桂枝干姜汤呢？因为这些方都能治小便不利，也都有口渴。但是具体到这个病人身上，我们到底用什么方？我们如何进行选择？如何进行鉴别？选择的依据又在哪里？ 关键在于我们如何辨方证！这才是我们能够运用经方治疗临床疾病的一个最大的难关，也是我们最需要努力的地方。这就需要对六经及方证有深刻的认识和把握！ 方对 在这里，我提出了'方对'的概念。 什么是“方对”？ 大家对以下几个概念比较熟悉，比如：药对和穴对。 药对：系用相互依赖、相互制约，以增强疗效的两味药组方治病。（《施今墨对药》）。 穴对：是指两个穴位配伍应用的一门学问。寓有一阴一阳、一脏一腑、一表一里、一气一血、开阖相济、动静相随、升降相承、正反相辅、配伍巧妙、疗效卓著之意义。（《吕景山对穴》） “方对”的概念不是指两个方合在一起使用，起到所谓增强疗效的目的。我在临床中学习经方，深刻地去理解每个经方方证特征的时候，慢慢在脑海中出现了这么一个概念，我觉得要有“方对”的概念。 方对：是指在六经不同层面功效相近或相反而阴阳相对的一组方剂。 六经不同层面是指六经以阴阳为纲进行推演而形成不同的层面。 《素问阴阳离合论》：“阴阳者，数之可十，推之可百；数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。” 六经不同层面，大致可分为： （一）大的六经层面 （二）小的六经层面 （一）六经各经之间互为阴阳相对。 1、单经层面 太阳﹣﹣少阴：麻黄汤﹣﹣四逆汤（功效相反：解表﹣﹣温里） 阳明﹣﹣太阴：白虎汤﹣﹣理中汤（功效相反：清里﹣﹣温里） 少阳﹣﹣厥阴：小柴胡汤﹣﹣乌梅丸（功效相近：调节寒热，和法） 2、合病层面 少阳、阳明﹣﹣少阳、太阴：大柴胡汤﹣﹣柴胡桂枝干姜汤（功效相近：解郁除烦） 太阳、阳明﹣﹣太阳、太阴：葛根芩连汤﹣﹣桂枝人参汤（功效相近：治下利） 3、兼夹层面 太阳夹饮﹣﹣少阴夹饮：桂枝去桂加茯苓白术汤﹣-﹣真武汤（功效相近：祛水饮） 阳明夹瘀﹣﹣太阴夹痰：桂枝茯苓丸﹣﹣当归芍药散（功效相近：祛痰） （二）小的六经层面 六经各经之内又可根据八纲分阴阳相对。 1、单经层面 太阳：太阳表实﹣﹣太阳表虚：麻黄汤﹣﹣桂枝汤（功效相近：解表） 阳明：阳明实热﹣﹣阳明虚热：白虎汤﹣﹣竹叶石膏汤（功效相近：清里） 太阴：太阴虚寒﹣﹣太阴实寒：理中汤﹣﹣备急丸（功效相近、相反：温里；补--攻) 2、合病层面 太阳、阳明合病：太阳表实、阳明合病﹣﹣太阳表虚、阳明合病：葛根汤﹣﹣桂枝加葛根汤。 3、兼夹层面 太阳病，夹饮：有汗﹣﹣无汗：五苓散﹣﹣桂枝去桂加茯苓白术汤 回到本案例 栝蒌瞿麦丸与五苓散也是一个方对，均治小便不利。 栝蒌瞿麦丸：少阴、阳明合病，夹饮； 五苓散：太阳、（阳明）合病，夹饮。 栝蒌瞿麦丸与真武汤也是一个方对，均治小便不利。 栝蒌瞿麦丸：少阴、阳明合病，夹饮； 真武汤：少阴、太阴合病，夹饮。 当然，本案例还需要跟猪苓汤、柴胡桂枝干姜汤等小便不利相鉴别。 猪苓汤是阳明证，夹饮，热伤津液，单纯用针对阳明的药，利阳明的水热互结，又用阿胶补阴；柴胡桂枝干姜汤是少阳、太阴合病，郁热、伤津液，夹饮。 由上可知，“方对”的概念，直指经方方证核心。引入“方对”的概念，对深刻理解六经理论、把握每个经方方证特点，具有重要的意义。特别对于某些功效相近，或治疗作用点相同的方证，掌握好“方对”概念，自觉地运用于临床，能迅速辨准方证，用准经方，提高临床疗效。 理论上言，《伤寒论》113方，皆能找到其六经不同层面的“方对”。各方之“方对”，由于六经层面不同，每一方可出现多个“方对”，从而呈现出错综复杂的网络状结构。深刻理解此网络结构，对掌握经方大有裨益！  如：真武汤既是五苓散之方对，又是栝蒌瞿麦丸的方对，还是桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的方对。桂枝去桂加茯苓白术汤是太阳夹饮，真武汤是少阴夹饮，太阳与少阴形成一个六经的方对。它们都能治水饮，都能治小便不利，但是它们一个在太阳，一个在少阴。 另外，真武汤与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤也是一个方对。它们都能治少阴，都能温阳，能够正颓衰温肾阳，它们都能解表，一个是有麻黄解表，一个是用生姜解表，所以在第82条中说，“太阳病发汗，汗出不解”。汗出不解，太阳其实还没有解，在太阳篇里面提到了真武汤。但是因为阳衰水饮内停、水引上冲引起的一系列的变证，如：心悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地这些状况。 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是“心下坚，大如盘，边如旋杯。”是水饮所作，水饮停在里面。都能治水饮，都有解表和温里的方法来去水饮，但是不一样。真武汤相对来说可以说是有汗的，而桂枝去芍药加麻黄细辛汤的这种水饮，表是闭的，是无汗的。真武汤有汗，甚至汗出很厉害。区别在于有汗与无汗，可以作为鉴别要点。 而五苓散与栝蒌瞿麦丸、桂枝去桂加茯苓白术汤组成方对；桂枝去桂加茯苓白术汤又与苓桂术甘汤组成方对；苓桂术甘汤与真武汤组成方对，等等…… 当年刘渡舟老先生在研究苓桂术甘汤时一直耿耿于怀，认为既然有苓桂术甘汤，就一定有苓芍术甘汤。因为他认为桂枝和芍药是两个功效组成的一个东西，就是一个是和阳，一个滋阴，要和阳加桂枝，是桂枝加桂汤；要滋阴，那就用桂枝加芍。既有桂枝加桂，也应有桂枝去桂；既有桂枝加芍，当然也有桂枝去芍。所以发现了桂枝去芍药汤，发现了桂枝加芍药汤，也发现了桂枝加桂枝汤，就是没有发现桂枝去桂枝汤。他找来找去，突然发现了桂枝去桂加茯苓白术汤，就是苓芍术甘汤。他就觉得果然这叫“踏破铁鞋无觅处，得来全不费功夫”。所以通过学习，我们也感觉到桂枝去桂加茯苓白术汤和苓桂术甘汤也是一个方对。一个和阳，一个滋阴。 但是苓桂术甘汤又与真武汤组成方对，因为这两个方证好像有点相似，一个“身为振振摇”，一个是“振振欲擗地”。看上去很相似，但是一个在太阳，一个在少阴，太阳和少阴可以组成一个方对。 所以通过这个图大家可以看到这个方对最后形成了一个网络状的结构。这个网络状的结构就是通过我们不同的角度，通过不同的层面进行阴阳的划分，可以分出很多的方对网络出来，所以掌握网络对于理解经方是大有裨益的。 这里布置一个作业，干姜附子汤和茯苓四逆汤也是一组方对，为什么？ 干姜附子汤是误治以后出现“昼日烦躁不得眠，夜而安静”。而茯苓四逆汤就只是烦躁，白天和晚上都烦躁。干姜附子汤都是温阳的药，而茯苓四逆汤里面加了人参。人参是干什么的？大家想一想为什么它们能组成一个方对，它们在哪个层面上组成了方对。 再次回到本案例 根据这个病人的舌脉证，辨证少阴阳虚、夹水饮，兼夹阳明热，故符合栝蒌瞿麦丸证。方中用附子温阳扶正；以茯苓、瞿麦利水饮，同时瞿麦针对阳明热，以清热通淋，消除小便不利，尿急；用瓜蒌根、山药治疗阳明热甚伤津。 左脉弦，关滑，重按稍无力。脉弦主水饮、痛证、少阳郁。她心烦，眠差，心慌，虽然少阴阳虚也可能会出现这些症状，但是她左脉弦，有少阳郁，可考虑四逆散证。四逆散为气郁证，也治小便不利。 《范中林六经辨证医案》中，范中林治疗慢性泌尿系感染，均用四逆散加茯苓30g、桔梗30g。茯苓利水，桔梗散结，调畅气机。如果气郁，小腹胀非常突出，用四逆散加茯苓、桔梗要比其他利尿通淋药效果好，只要小腹胀，就有机会用。 综合上述，这个病人病位在少阳、少阴兼阳明合病，夹饮。故用方栝萎瞿麦丸合四逆散加桔梗，这样才比较全面。 处方如下： 熟附子6g，淮山25g，枳实12g，瞿麦30g，花粉25g，赤芍12g，茯苓45g，柴胡12g，炙甘草6g，桔梗20g，3付，水煎内服，日一剂。 疗效反馈 2019年10月21日服上药三剂，尿急感已好转5成，精神较前好转，夜晚容易入睡了，但是睡到晚上两点就醒了，再入睡仍困难，自诉很困但就是睡不着，但不是因为尿急睡不着。口干消，口苦减轻。 处理：瞩上方加茯神30g，续服3付。药后患者尿急已明显缓解，睡眠也好转，予以出院。 患者之前有那么严重的口干，我们并没有因此认为她的口干纯是阳明热或是纯阴虚，在这里口干其实还有阳虚的一面，所以我们选择了栝蒌瞿麦丸，加上了附子。患者口干并没有增加，反而消失了。大家可以看到，这就是用准了方证以后疗效立竿见影、覆杯而愈。 在这个基础上后来又加了茯神，再吃三付。患者尿急已经明显缓解，睡眠也好转了，就可以出院了。 结语 提出“方对”概念，粗浅探讨了“方对”的定义、特征、临床运用。 掌握“方对”，掌握方证核心，对于认清每个经方方证背后的病机、辨清每个方证的细节，具有重要的意义。 运用“方对”于临床实践，能大大提高临床疗效，并能体验经方“方对”的阴阳对称之美，亦即“一阴一阳之谓道也”。 |
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