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第79条 发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 “发汗吐下后”，不是用了三种方法误治，而是发汗造成吐下的后果。首先，提示我们不是“不汗出而烦躁”的大青龙汤证。其次，外感风寒，肯定要发汗，但发汗要有度，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，过汗伤阳，胃阳不足，不能温化津液就会出现水饮，这时候饮水也好，喝药也好，外水引动内饮，就会出现呕吐，如果继续发汗，造成里虚寒，还会出现下利。 “虚烦不得眠”，吴谦注：“未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦。已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦”。没有误治就出现的心烦是因热而烦，称为热烦。经过误治出现的心烦是津液虚而阳气相对亢盛的烦，称为虚烦。上条还讲了诊断虚烦的方法，“按之心下濡”。同样是过度发汗，“漏汗不止”的桂枝加附子汤证不会虚烦不得眠，因为胃家还能化生津液，本条出现“虚烦不得眠”是因为胃家津液不足，不能上济于心，心阴虚，心阳无所制约则烦，阳不入阴则不能入眠，但相较于“反复颠倒”，虽然睡不着，但不会来回翻身。如果胃家津液不足，化燥上扰心神的是实烦，“大汗出，胃中干燥，烦不得眠”就是过汗亡津液，化燥后病转阳明，轻证少少饮水，重证调胃承气汤治之，“令胃气和则愈”。 “若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”，这是严重的虚烦不得眠的具体表现，“反复”是简化字，康平本作“反覆”，翻转，颠倒。反覆颠倒，老百姓叫翻烙饼，因为心烦睡不着，翻来覆去，一直翻身。但不会起身，有些人翻来覆去睡不着，下地走一走才能回来继续睡的称为“卧起不安”，是栀子厚朴汤证。吴谦注：“烦，心烦也。躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也”，吴谦先生将反复颠倒视为躁无宁时的三阴死证，值得商榷。三阴死证的手足躁扰是无意识动作，反复颠倒是心里烦而来回翻身，有意识的动作，属于三阳证，二者不能混淆。“心中懊憹”，《素问·六元政纪大论》：“火郁之发……目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死”，心中懊憹是一个很古老的病名，与内火有关，伴见头昏眼花，心烦闷乱。吴谦注：“懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也”。“心中”比“心下”的位置高，在剑突后面，老百姓叫心口窝。心口窝欲吐不吐的状态，是生理上的客观反应，山西方言称为肚子硌搅，就像喝多酒之后胃里的感觉，与懊悔、烦闷、莫名生气等心理上的主观反应同时出现。虽然心中懊憹是虚烦严重时出现的证候，但不等于虚证，实证也可表现为心中懊憹，如太阳篇第41条：“短气躁烦，心中懊憹”，阳明篇第150条：“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻”。第162条：“心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。第165条：“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹”，第183条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”。《金匮要略·黄瘅病脉证并治》：“酒黄瘅，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之”。 “栀子豉汤主之”，栀子色赤入心，苦寒降火，折心火于肾水。豆豉色黑入肾，《本经疏证》：“大豆其性本重，如水既沉，浸之水而使为黄卷，则益重而下行，善发极下之闭郁。蒸之火而使为豆豉，则变轻而上行，善发上焦之蕴结”。豆豉轻清，可起肾水上济心火，俗话说：“阳盛则烦，阴盛则躁”，心火不能下行则阳盛，故“反复颠倒，心中懊憹”，豆豉引肾水上济则阳能入阴，水火既济，心肾相交，虚烦自止，安然入寐。将息法：“上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分为两服，温进一服，得吐者，止后服”。先煎栀子，药力后行，后下豆豉，药力先行。豆豉象水，水升火降，与自然现象相仿，如同夏天闷热，一场大雨后神清气爽。栀子十四枚，香豉四合，以水四升，四为金之生数，金性敛降，迫心火下行。金能生水，促肾水上济。 “若少气者，栀子甘草豉汤主之”， 《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”。人体四肢接受胃中水谷精微以濡养，过度发汗造成胃中津液亏虚，不能输送至四肢则浑身少气无力，补中气就成了当务之急。《灵枢·五味》：“谷不入，半日则气少，一日则气衰矣”，反复误汗，以至于吐下，中焦不能化生水谷精微，需要外源性的补充。《伤寒论》中四大补药，参、草、姜、枣，人参补气津第一，治吐利的三泻心汤、四逆加人参汤、吴茱萸汤、理中汤中都有人参，但是有烦不用人参，如小柴胡汤，“胸中烦而不呕”去人参、半夏。反观甘草，甘以缓之，可以留诸药于胃中，持续释放。《神农本草经》：“甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，甘草可以“主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力”，既可以祛邪，又可以扶正，是治疗“少气”的绝佳药物。 “若呕者，栀子生姜豉汤主之”，《千金方》：“若上气呕逆，加橘皮二两，亦可加生姜二两”，说明生姜并非唯一用药，橘皮也可以止呕。在《伤寒论》中，治疗呕逆主要有两味药，生姜、半夏，生姜、橘皮、半夏三药皆辛温，但生姜、橘皮性湿，半夏性燥，燥伤胃阴，反增烦乱。其次，半夏有“下气”之功，而本方中豆豉的豆为肾谷，其形象肾，五臭为腐，五味为咸，发酵的过程模仿了腐熟的过程，所以豆豉的气机运行向上、向外，半夏的气机运行向下，会影响本方的功效。而生姜、橘皮的运行方向向上、向外，可以协助栀子豉汤起效。 徐灵胎《六经病解·阳明病解》：“治阳明内热之表有三法：热在上焦，用栀豉汤吐之，上焦得通，津液得下，胃家不实矣；热在中焦，用白虎汤清之，胃火得清，胃家不实矣；热陷下焦，用猪苓汤利之，火从下泄，胃家不实矣……太阳以心胸为里，故用辛甘发散，助心胸之阳，而开元府之表，不得用苦寒以伤上焦之阳也，所以宜汗不宜吐。阳明以心胸为表，当用酸苦涌泄，引胃腕之阳，而开胸中之表，不当用温散，以伤中宫之津液也，故法当吐，不当汗。阳明当吐，而反行汗下、温针等法，以致心中愦愦怵惕懊恼，烦躁谵语，舌苔等证，然乃不离阴阳之表。太阳当汗反吐，便见自汗出，不恶寒，饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣，欲食冷食等证。此为太阳转属阳明之表，皆是栀豉汤证。盖阳明以胃实为里，不但发热恶寒，汗出身重，目痛鼻干，谓之表。一切虚烦虚热，如舌苔，喘满，口苦咽干，不得卧，消渴，小便不利，凡在胃之外者，悉属阳明之表，但除胃口之热，便解胃家之实，此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣”。 |
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