 专家介绍：姜良铎教授师从国医大师张学文和著名中医学家董建华，是第三届首都国医名师，素以解决疑、难、重症而著称，在发热性疾病、肝病、老年病及内科疑难病症等方面有丰富的经验且疗效突出，创立状态辨治理论，提出“从息论态，综合施治”的观点，是近几十年来在中医领域中根据临床实践提出创新观点较多的医家之一，具有深厚的理论功底和丰富的临床经验。  肺小结节本身常无特异症状、体征，属于典型无症状复杂疾病，姜良铎教授因此提出从状态论治，即从系统论角度，综合现代诊疗技术和中医四诊，动态观察生命运动，识别各种状况、态势、特征整合为“状态”，多因素分析疾病规律，多途径制定诊疗方案。 一、把握疾病复杂病机 复杂病机是由基本病机、当前病机、演变病机三类病机群发生、发展、交织转化的动态过程，体现为个体身上不同疾病阶段的各类“状态”。 （一）肺小结节的基本病机 外有六淫、尘霾毒气从口鼻入肺，直损肺金；肺气久损，加之饮食起居失养，脾气不健，肺气不充，饮食寒热，耗损肺阴、肺阳，使局部肺之正气不足，邪气于薄弱之处久留不去，甚则正气难以困囿、化毒生癌。因此，肺小结节的基本病机是肺气亏虚、气滞湿停、痰瘀邪阻、凝滞化结。  （二）CT结合舌脉辨当前病机 纯磨玻璃结节以湿瘀内阻为主，病情轻浅；实性结节痰浊瘀血阻滞，混合两种密度的部分实性结节为湿痰瘀血并存、凝结痹阻不化，二者病机较深入。CT见恶性征象，肺癌风险增高，结节可能化毒成癌，湿痰瘀邪胶结难祛，瘀毒阻络窜扰，触爪四见，如见结节分叶、毛刺、空泡、血管穿行、胸膜牵拉等。正气亏损涉及气、阴、阳虚损三类，气虚多见舌质淡嫩，苔白，脉弱；阴亏多见舌红、少苔乏津，脉细数；阳虚多见舌质淡胖，苔白滑，脉沉缓。气机郁滞甚者，多见舌质坚老色暗，苔薄白或薄黄，脉弦涩或脉弦滑。局灶湿、痰、瘀、邪毒阻滞，其中湿甚者，多见舌胖嫩，苔白滑或白腻，脉濡滑；痰甚者，多见苔白厚腻，或少津，脉滑；瘀甚者，多见舌暗，舌下络脉迂曲粗张，或见瘀斑、瘀点、脉涩等；邪毒化癌者，多见舌质绛红或紫黯，苔黄或苔少，脉弦滑或脉涩等。  （三）明辨演变病机 CT可见各类结节增长、实性成分增多及其他恶性征；增强CT可见强化；PET/CT见结节高代谢等。气滞不通，是结节固结难消、反复聚生多发的转化条件。“肝升于左，肺藏于右”，患者若焦虑紧张、心烦郁怒、忧思抑郁等情志不遂日久，体质多见气郁质，肝胆气郁，或肝郁化火，气机停滞上焦胸肺；“诸气膹郁，皆属于肺”，气机升降郁滞，气血津液布散失调，湿痰瘀血结滞不散，于肺部多发结节，固结难消。 二、治疗原则 第一，针对基本病机采用补益扶正、化痰祛湿、活血通络、理气散结的基本治法。第二，当前病机特点需分清主次，当辨清肺脾病位及气血阴阳虚损不同而进行不同程度的补益；微观湿、痰、瘀、邪阻滞程度不同，用药深浅当知。第三，把握邪盛正衰失衡、气滞不通两个演变病机，前者扶助正气，抗邪解毒，防止聚毒生癌，后者疏理气机，通利经络，使气布津流血行结散，从而扭转截断病势。第四，结节久病，非一日而得，当疏利消磨，缓而图之，不求速效。 三、治法 补益扶正：用人参、西洋参、黄芪、党参、太子参、茯苓、白术等平补肺脾之气；用北沙参、麦冬、玄参、石斛、百合补养肺阴，同补气药合用益气生津；用附子、肉桂、桂枝、干姜、花椒、细辛、椒目等温通散寒。 祛湿化痰：水液停聚，详分湿、痰两类，可相互转化，需灵活加减，石菖蒲、薏苡仁、滑石、萆薢、石韦、蚕沙、芦根等化湿浊；败酱草、蒲公英、猫眼草、夏枯草、虎杖、积雪草、拳参、重楼、天葵等清利湿热解毒；天竺黄、胆南星、浙贝母、半夏、芥子、旋覆花、土贝母、桑白皮、鱼腥草、桔梗等化痰湿。 活血祛瘀通络：当归、丹参、赤芍、三七、桃仁、红花等活血祛瘀，病久瘀血阻络，用水蛭、全蝎、地龙、僵蚕、穿山甲等通络消癥。 疏调肝气：疏肝理气用柴胡、枳壳、青皮、香附、蝉衣、川芎、檀香等行气解郁，宽胸顺气；或酌用磁石、珍珠母、羚羊角粉、酸枣仁等平肝安神。 清热抗癌解毒散结：用白花蛇舌草、半枝莲、金荞麦、山慈姑、土茯苓、白英、干蟾、壁虎、熊胆粉、红豆杉等清热抗癌解毒散结。 【病案举例】 韩某，2018年8月30日初诊，诉发现肺结节3年余，2015年体检胸部CT示右上肺5mm，左上肺4mmx3mm磨玻璃小结节，密度均匀，年度复查CT未见变化，2018年6月22日复查大小形态同前。 刻下症见：偶有咳嗽、咳痰，咽部不利，情绪易焦虑抑郁，纳差，尿频急，便秘。既往甲状腺结节、过敏性鼻炎、慢性咽炎病史。舌暗红，苔白腻，脉细。分析状态：当前病机肺脾正气不足，肝肺三焦肠腑气滞，湿热瘀血凝滞化结，而生磨玻璃结节，演变易生肺部、甲状腺等多处结节。治法：疏利三焦，清利湿热，活血散结，健脾利肺通腑。 处方：以柴胡桂枝汤疏调少阳三焦为底方。 用药：柴胡15g，桂枝30g，赤、白芍各30g，枳壳、枳实各20g，黄芩15g，蒲公英30g，虎杖15g，车前草20g，瞿麦10g，夏枯草10g，浙贝母10g，当归30g，三七6g，丹参15g，白花蛇舌草30g，穿山甲15g，土鳖虫9g，皂角刺3g，生牡蛎30g，生白术15g，鸡内金6g，知母10g，杏仁9g，玄参30g，瓜蒌30g，熟大黄10g，芒硝6g。14剂颗粒，每日1剂冲服。 二诊：2018年10月18日复诊，诉大便日一行，便干，偶有咽痒作咳，舌暗红，苔根部黄腻，脉细。上方加炙麻黄5g，葛根30g，生地30g，肉苁蓉30g，火麻仁15g。14剂颗粒，日一剂冲服。 三诊：2018年11月15日复诊，症见二便调，情绪好转，咽喉爽利，无咳嗽，仍有纳差。舌红，苔薄黄，脉细。上方加砂仁6g化湿健脾，14剂颗粒，改2日一剂小剂缓服。此后患者间断复诊酌加健脾益肺善后，仍用小剂缓服。2019年3月16日再次复查CT示双肺未见结节影，结节消失。 按：此例患者首先符合肺小结节肺气虚滞、邪气留阻的基本病机，脾失健运、土不生金，肺虚不降，肠腑不通，肺虚不固，反复侵染湿热邪气；情志失调，肝气郁滞，三焦气郁，水道不利，湿热下注膀胱；故见反复鼻咽不利、咳嗽、咳痰，二便不利，情绪焦虑抑郁等。其次，患者CT小结节密度均匀，倾向纯磨玻璃结节，病情稳定，病较轻浅，邪阻日久，未进展增大，局部正气尚未衰也，结合舌脉，微观属湿热瘀血凝滞化结。又因肝肺三焦气郁，循经阻滞，演变易见肺部、甲状腺等多发结节。综合治疗，以宣畅肝肺三焦气机、通利肠腑、清利湿热、活血散结为主，以健脾利肺为辅；二诊酌加宣肺通络、润肠通腑之品，亦使邪有出路；三诊后肺气宣利，气机得通，湿热邪气瘀血得散，后续调养以健脾益肺扶正为主，最终复查结节消失。因此，从基本病机、当前病机、演变病机综合考量患者状态，整体论治，方获良效。 我有一壶酒，足以慰风尘； 尽倾江海里，赠饮天下人。 举杯邀明月，坐看白云生； 轻抚广陵散，牵谁梦中魂。 |
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