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2022-10-15 黄连阿胶汤的皮肤病应用体会   1. 概说 尊敬的黄煌教授，各位师友同道们，大家好！我是包斐丰，来自浙江杭州的一名基层经方医生。首先感谢恩师黄煌先生的邀请，能让我有机会在国际经方大会上做一个病案分享。 今天我汇报的主题是《黄连阿胶汤的皮肤病应用体会》。首先来看我治疗的一个慢性湿疹的皮肤病医案。 2．慢性湿疹（本人医案） 赵某，男，62岁 初诊：2021-2-11 病史：皮肤病反复发作三年，皮肤活检诊断为湿疹。中西药内服外涂、激素皮下注射均无效。皮疹以头面颈部为多，胸背散发，皮疹呈现红、热、痒、肿，伴抓挠后局部出血，二便饮食正常。 体征：168cm/62kg，面部浮肿发红，手足部皮肤干燥，下肢静脉曲张，舌胖红嫩苔薄腻，脉弦。  处方：荆防柴苓汤合桂枝茯苓丸。 第二周复诊：皮疹无改善。病人描述的一个症状引起了我的关注。诉：夜间瘙痒剧烈，影响睡眠，导致他夜不能寐。我想到黄连阿胶汤的方证，“心中烦，不得卧”。于是我在原方中加黄连10克，阿胶珠10克，自备鸡子黄两枚。相当于合了黄连汤。 三诊：2021-2-27 皮疹瘙痒减轻。此时，我做了一个大胆的决定，将荆防柴苓汤合桂枝茯苓丸这张方减少成为黄连阿胶汤的原方。 处方：黄连阿胶汤。 黄连15克，阿胶珠12克，黄芩15克，赤芍20克，生白芍20克。自备鸡子黄两枚，服法同上。 皮疹控制渐入坦途，持续服用2个月皮疹消退。  3. 黄连阿胶汤探源 我们都知道黄连阿胶汤并不是一张治疗皮肤病的专方，它的药物组成当中也没有我们熟悉的那些具有消风止痒、功能的药物。在一个个体的医案上表现出来的作用能不能复制，再用到其他的皮肤病呢？这就需要我们到原文当中去寻找有没有相应的方证要点。我们首先回到黄连阿胶汤的原文。 经典方证 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。(《伤寒论》） 天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时时下利纯血如鸡鸭肝者方。(《辅行诀五藏用药法要》小朱雀汤） 黄连阿胶汤在《辅行诀》当中也被叫做小朱雀汤，这两张方是同一张方。治疗的是少阴病与天行热病。表现的症状：心中烦，不得卧，或者坐卧不安等等。也就是说这张方治疗的是一种在古代称为少阴病、天性热病，现在称为急性传染病的一种病，或者治疗焦虑和失眠，以及可能是下痢、拉血的一些表现。 从条文当中来看，似乎跟皮肤病并没有什么关联，不存在皮肤病的方证。这是为什么呢？难道是因为这些条文当中有一些隐藏的信息我们没有看到吗？或者说我们应该如何来读仲景的经典条文呢？  我们都知道仲景的经典条文基本上都是简朴不全的，而且大多是画龙点睛式的描述。黄老师曾经讲过，仲景写的这些条文都是一些方证的密码。我们怎么来破解密码？怎么理解方证？他说要从四个方面入手。 第一，需要熟读熟背条文。 第二，要明白和明确方中药物组成的信息，叫做药证。 第三，通过借鉴一些名家的医案，来了解这张方如何应用。 第四，要结合自己的临床经验去感悟这张方的具体方证。 这样从四个维度我们才能获得一种立体的、比较完整的方证点。 4. 黄连药证 我们来看黄连阿胶汤的药证中有没有关于皮肤病理学信息。 黄连阿胶汤组方 黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两。 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 黄连阿胶汤药物组成很简单，一共也就是五味药，需要关注的是黄连这味药。在这张方当中黄连用到了四两，是仲景所有的方当中用黄连最大的一张方。 黄老师曾经讲过，对某一张方药证的理解不能忽略这张方当中最大剂量的那味药物。所以，我们从黄连入手，来看一看它的具体方证又有哪些呢？ 一说黄连，我们嘴巴里可能就会产生一种苦味，没有人比中国人更了解黄连了。中国人俗话当中有“命比黄连苦”，或者说“哑巴吃黄连，有苦说不出”。所以尝过黄连的苦，一定终身都不会忘记掉。 《神农本草经》中记载：味苦。寒。主治热气。目痛。眦伤。泣出。明目。肠澼。腹痛。下痢。妇人阴中肿痛。久服令人不忘。 大凡苦寒的药都是能够清热的。黄连主治热气，在上文中看得很清楚，有很多部位。 黄老师根据仲景的用药规律，在《张仲景50味药证》中高度归纳总结了黄连的药证：主治心中烦，兼治心下痞、下利。 将《张仲景50味药证》与《神农本草经》做一个结合，就可以知道，黄连主治的热气主要在两个位置，一个就是热在心。“心”是指心中有烦，有焦虑，不得卧，睡不好，甚至坐卧不安，这都是一些心火旺的表现。第二个部位就是在热在胃肠，有心下痞，有下痢，甚至出现拉血的一些表现。  在临床中我比较多地将黄连阿胶汤用于皮肤病的治疗，所以我的感悟是：黄连主治热气还有另外一个地方，这个部位叫做“热在皮肤”。 也许有的同道就产生质疑了，这么说有什么依据吗？那么我们从现代药理研究来看黄连这味药的药证有没有一些“热在皮肤”的关联信息呢？ 我们都清楚地知道，黄连当中的主要药物成分就是小檗碱，它对各种病原微生物、肠内菌株有强烈的杀菌和抑菌的作用。在日本的《汉方药理学》当中有一句话讲到：小檗碱对各种病原微生物、肠内菌株有强烈的杀菌抑菌作用，提示对皮肤炎症有效。 我觉得这一段文字是非常重要的。根据皮肤科的现代研究我们发现，一些慢性病、难治性的皮肤病，其发病机理是与皮肤下面的炎症因子升高有重要关联的，所以黄连能够杀灭或者降低这种炎症因子，对皮肤的炎症有用。 黄连既对肠道有杀菌作用，对皮肤炎症也有作用，那么肠道与皮肤两者之间是不是有关联呢？  1930年美国宾夕法尼亚大学的皮肤学专家通过实验观察提出了一个叫做“肠-皮肤轴”的理论。这个理论说到，肠道、大脑和皮肤之间存在着密切的联系。  其实我们的老祖宗在2000年以前就已经知道两者之间关系了，在2000年以前的那些书当中就有了理论的记载，也有方药的记载。 比如说《黄帝内经》当中就讲到，皮肤和毛发之间的问题大多属于肺的生理病理之间的关系，而且肺又与大肠是相表里的。也就是说肺的问题、皮毛的问题跟大肠之间的生理病理是有关联的。 在治疗皮肤病中，我们都知道很多有宣肺作用的方剂，也有清肺的方剂。如何通过大肠来表现？比如，仲景书中的桃核承气汤这张方就是通过泻肠道的瘀热来治疗皮肤病的。我们知道有很多报道，桃核承气汤能够治疗一些重度的银屑病，甚至一些难治的皮肤病。 经方医生还经常用防风通圣散，这张方也是治疗皮肤病的常用方。它属于表里双解方，表就是指宣发肺气，里就是通泻腑实，以表里双解来达到治疗皮肤病的作用。 这是我们老祖宗老早就已经知道了，现代中医也有这样的观点。在2021年度《中国中西医结合杂志》上王文霸等学者，提出了皮肠同病的理论。认为：“肠病可以导致皮肤病发生，反之，皮肤病的治疗、预后与肠病的恢复亦息息相关。” 5. 黄连阿胶汤方中药对 我们再从黄连阿胶汤的药物组成来看一看，它在肠道与皮肤病之间的治疗机理又有哪些特点。我喜欢把黄连阿胶汤分成两个药对。  第一个药对就是清热气的药对，主要是三味药组成，分别是黄连、黄芩与芍药。我们清楚地知道，黄连跟黄芩这两味药组成是仲景书里所有命名泻心汤的必见药对，这两味药都能够苦寒清热。现代药理学研究发现，它们有杀菌的作用，杀的主要是胃肠道中现在最热门的幽门螺旋杆菌。 这就让我想起了黄老师经常用半夏泻心汤来治疗年轻人的痘痘、身上的皮肤病，只要舌苔是厚腻的，肠道有湿热的，用这张方效果肯定是很好的。这个机理也是有道理的。 第二个药对是黄芩跟芍药的配伍，属于黄芩汤最主要的配伍。黄芩汤在原文当中讲的是：“太阳与少阳合病，致下利者，黄芩汤主之。” 黄老师把黄芩汤叫做“清伏热”。清的是哪里的伏热？就是肠道的伏热。这三味药清的是哪里的热气？主要就是胃肠道的热气。 我们再关注一下黄芩这味药。在药理学当中它能够泄肺热，所以清热气的组合它是既能泄肠道热，也能是泄肺热。  我们还不能忽略另外一对滋阴的组合，就是阿胶与鸡子黄。阿胶含有大量的胶原蛋白以及氨基酸；生鸡蛋黄含有丰富的维生素、胆固醇以及卵磷脂。尤其要关注卵磷脂，它能够促进皮肤的代谢以及修复。大量的卵磷脂能够保持皮肤的水分，促进皮肤的营养，所以鸡蛋黄是很重要的。而且经过研究发现，生鸡蛋黄当中的卵磷脂含量大大超越煮熟以后的卵磷脂含量，所以我在临床当中都是用生鸡蛋黄。 这一对滋阴的作用主要是通过对皮肤的滋养作用来治疗皮肤因为肺热、肠热导致的皮肤发干、粗糙、脱屑、瘙痒的作用。  通过以上分析，我们大致知道了，黄连阿胶汤当中有两个药对，一个是清热的药对，一个是滋阴的药对，它们共同发挥的机理。 这种药证推理出来的机理正确吗？我们只有把它放到临床当中去验证才知道是否正确，是否有用。首先我们来看一个名家医案。 刚才我讲了，黄老师讲过要从名家医案做借鉴。日本汉方家大塚敬节先生在《汉方诊疗30年》这本书中的一则黄连阿胶汤治疗皮肤病的医案，给我启发非常大。 6. 大家敬节医案﹣颜面顽固皮肤病 顽固皮肤病，皮疹大致呈圆形，以两颊为中心向外扩展，瘙痒，色微红，干燥，有微小的皮屑。遇强风或日光后，红色变浓，瘙痒加重。经方治百日之久无效。 于是改变了思路：用阿胶滋润皮肤的干燥，用黄连黄芩祛除皮肤的发红与热感，便投予黄连阿胶汤。约一个月后痊愈。 用黄连阿胶汤的指征是，皮疹小，隆起不明显，疹色带有红色，干燥等。 7. 本人医案分享两则 看完名家医案，再来分享两个关于我自己用黄连阿胶汤治疗的临床验案。 医案-角化红斑病 角化红斑病属于皮肤病当中的罕见病、难治病，属于一种遗传性疾病，是因为基因的缺失或者基因的突变导致的疾病，目前皮肤科基本是没有办法治好。 徐某，男，20岁。 初诊：2021-04-24 病史：角化红斑病十多年。患者自幼有反复发作的皮肤病。 诊断：角化红斑病，目前全身皮肤干燥、发红、脱屑，瘙痒以夜间尤甚，平素怕热易汗。 家族史：外公银屑病。 体征：178cm/61kg，体瘦，头发黄软，腊肠手、牛皮足，项背部摸上去非常粗糙，皮肤瘙痒。舌暗红润泽苔薄。腹软，脐跳。 处方：黄连阿胶汤 黄连15克，黄芩10克，生白芍15克，赤芍15克，阿胶10克（烊冲），十四剂，自备鸡子黄2枚。 5月15日复诊：夜间瘙痒明显减轻，皮肤干燥脱屑缓解。原方再服。 6月12日复诊：瘙痒少，皮肤滋润。原方再服。 后减量服用，皮疹基本得到控制。 银屑病（本人医案） 郭某，男，18岁。 初诊：2020-08-14 病史：银屑病六年。12岁因反复皮肤瘙痒诊断为银屑病，上海北京多处求医无果。 现皮疹以四肢部位为多，呈大片状，色艳红，表面干燥，脱屑，干裂出血等。 怕热汗多，食欲旺盛，二便睡眠正常。体质与上案一样，怕热汗多，食欲旺盛，二便正常。这个小伙子能吃肉，从小就吃牛肉，很好的牛肉，是热性体质。1米75的身高，86公斤，人高马大，毛发浓密，眼睑口唇通红，牙龈也充血，舌脉表现是热性体质。 皮疹特点：腿部的皮疹大片状，红有出血，手部、手臂部位的皮疹也是很大片状，在四肢关节部位也有一些零星散发的皮疹。仔细看他的嘴唇上也有红干脱皮，牙龈、眼睑舌头都是红彤彤的一片。根据他血热非常明显的情况，给他用了一张清凉解毒方。 处方：犀角地黄汤合桂枝茯苓丸合黄连解毒汤 水牛角15克，生地黄25克，生牡丹皮20克，黄连15克，生黄芩10克，生赤芍20克，阿胶8克，颗粒剂，30帖，一天2次，一次1袋。 反馈：皮疹好转，但易反复，后出国留学而停药。 2021-09，再次发作而网络求诊。 处方：黄连阿胶汤合犀角地黄汤，自备2枚生鸡蛋黄搅拌入药汁服用。 反馈：这次中药效果非常明显！服药半个月后，皮疹的发红即变淡，瘙痒大减，减量服药4个月后痊愈。 我们可以看得到，原来的大合方当中，基本上也是一个清热凉血的作用，但实际上效果并不是很好。但是加入了有滋阴作用的黄连阿胶汤以后反而起效。这从反面也证明了这个滋阴组合在治疗皮肤皮肤病当中的重要性所在。 8. 方证要点总结 最后我根据黄煌老师“方-病-人”的方证三角，做一个黄连阿胶汤在皮肤病当中的特点归纳总结。 “方病-皮肤”表现 ： 1皮肤干燥。粗糙，脱屑。 2 有瘙痒。瘙痒往往是晚上比较明显，甚至影响到睡眠。 3 红。红是指皮肤充血发红，也表现抓破以后的出血。 “方人-体质”特征： 1 是一个热性的体质。 2 大部分是慢性皮肤病，病程日久，但他们的体质却不虚。 3 从舌和脉象表现来看，大部分是黄连舌为主，红得发绛，多是数脉。 应用体会： 1 黄连的量一定要大，我一般都15~20克起步。 2 用生鸡蛋黄。 3 黄连阿胶汤的安眠作用非常重要。皮肤病的恢复需要高质量的睡眠。 因为时间关系我的分享就先到这里，感谢大家的聆听。 |
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