降压药物的基本分类与机制上

昵称65820384 2023-03-06 发布于河南

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们上期的推送写了血压的公式，明白了影响血压的因素。

BP（血压）=(LVEDD（舒张末容积）-LVESD（收缩末容积）)*HR（心率）*SVR（体循环外周血管阻抗）

我们上期讲过了五类降压药是如何发挥他们作用的，利尿剂是降低了左室舒张末容积，从而实现了降压效果；ACEI\ARB、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂都是通过降低体循环外周阻力来实现血压下降；β受体阻滞剂是通过抑制左室收缩末容积，降低心率，减少心输出量来达到降压作用的。

我们上期讲的他们影响的参数只是宏观固定其他参数不变的情况下，像我们的利尿剂，用了之后影响最大的参数自然就是LVEDD（舒张末容积），但每搏输出量减少，心率自然增快，导致左室收缩末容积减少，所以我们需要个体化用药，每个患者的情况不一样，我们要需要考虑它们的宏观靶点以及心脏的反馈等，把这些综合起来，以及知道这些药物运用之后引起来的反馈，知道这些，才能更好的联合用药。

一、利尿剂

利尿剂通过排钠排水作用降低了左室舒张末容积，从而实现它的降压效果。左室容积的下降，继而激活交感神经系统和RAAS系统，利尿剂排钠排水，不可避免就会出现电解质的紊乱，会出现低钠低率，低钾血症。

通过上面的信息，我们不就知道了利尿剂的最佳适应症是什么吗，利尿剂排钠排水，降低左室舒张末容积，不就想到左室功能不全的患者，左室舒张末容积增加，体循环有钠水潴留的患者是最佳的适应人群。

利尿剂的最佳联合用药是哪个呢？

（1）我们先看一下利尿剂与ACEI药物的组合，利尿剂降低了左室舒张末容积，继而激活了交感神经和RAAS系统，ACEI可以阻断RAAS系统，这两个从理论上结合是没问题的。另外我们知道利尿剂的副反应就是电解质的紊乱，尤其是低血钾，而ACEI可以一直RAAS系统，抑制醛固酮，可以升高血钾，从这方面，两者也是合适的。利尿剂与ACEI组合是合适的。

（2）第二个组合，加上钙离子拮抗剂是否合适呢？我们知道短效的钙通道阻滞剂降压效果显著，血压下降迅速，会激活压力反射器，进而激活了交感神经和RAAS系统，从宏观上看，两者是不合适的。

（3）利尿剂与β受体阻滞剂是否合适呢？利尿剂激活了交感神经，β受体阻滞剂抑制了交感神经，从宏观上是可以的，我们知道利尿剂是降低了左室舒张末容积，β受体阻滞剂减少了心输出量，两者都是减少心输出量，没有反馈调节，这合适吗？在从代谢的角度看着两种药物，利尿剂影响血糖、血脂代谢，β受体阻滞剂抑制了交感神经，进而影响了血糖、血脂代谢，从代谢层面来讲，两者不太合适。利尿剂宏观上讲不是降低了血容量吗，我们需要充血的器官不就受到了影响吗，我们β受体阻滞剂抑制了交感神经，该兴奋的时候不能兴奋，不也影响性生活质量吗。从代谢和性功能来分析，他们的组合是不合适的。

常用利尿剂：

（1）袢利尿剂

作用时间比较短，需要一天两次，它的利钠排水作用比较强，常用于心衰患者。

（2）噻嗪类

噻嗪类降压药半衰期长，可以一天一次服药，是降压利尿药中的首选用药，但缺点比较多，之前讲的激活交感神经和RAAS系统，影响血糖、血脂代谢，影响男性性功能。

（3）醛固酮拮抗剂

属于RAAS系统一部分，放在RAAS系统再讲。

二、β受体阻滞剂

BP（血压）=(LVEDD（舒张末溶剂）-LVESD（收缩末容积）)*HR（心率）*SVR（体循环外周血管阻抗）

1.β受体阻滞剂，抑制了交感神经，负向变时、变力、变传导作用，降低心输出量，它的适应症不就找一个心输出量增加的适应症吗？常见的只有甲亢的患者合并高血压的时候，才是一个高心输出量的情况。它的理论最佳适应人群少，所以不是临床一线降压用药。之前讲了它对男性性功能有影响吗。

β受体阻滞剂，导致心肌收缩力下降，心率减慢，心肌氧耗下降，有利于心梗、劳力型心绞痛、心衰的患者。

β受体阻滞剂可以减慢心率，减慢房室结的传导。不就适用于房颤合并快心室率的时候，用β受体阻滞剂控制是非常有效的，就是这个患者既有房颤，又快心室率，又合并高血压。