众所周知,高血压是指在未使用降压药物的情况下,收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg。而单纯舒张期高血压(IDH)的诊断标准为收缩压 < 140 mmHg、舒张压 ≥ 90 mmHg。 IDH 在中青年人中的发生率较高,好发年龄为 35~49 岁,占全部原发性高血压的 10%~15%,可能与这个人群血管顺应性尚可有关。与老年人血管顺应性差、收缩压高、舒张压低相反。 1 病因及危险因素 病因
交感神经-肾上腺髓质系统兴奋激活了 RAAS 系统,外周血管收缩,外周阻力增加,同时 RAAS 系统的激活引起心肌收缩力增强、心率加快,心搏量增加使外周阻力增加。 外周小动脉阻力升高,而大动脉的僵硬度正常或偏低,当心率加快,心室舒张期缩短,心脏射血量减少致使存留在心腔内的血量增多,舒张压即升高。 危险因素
2 临床特征 · 主要为舒张压升高,收缩压可正常或轻度升高,脉压减小; · 多为轻度高血压; · 多起病隐匿,除部分因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外,大部分患者无症状,临床难以发现,因此这也使舒张期高血压成为中青年冠脉损伤的重要危险因素; · 合并超重/肥胖及代谢异常比例高: · 家庭自测血压比例低。 3 治疗 图片来源:作者提供 点击查看大图 降压原则 及早干预,非药物和药物治疗并举,通过血压平稳达标并综合管理肥胖、血脂异常、血糖升高等其他可逆转的心血管病危险因素,最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。 对于 2~3 级高血压、合并心血管病或心血管病高危的高血压患者,降压药物治疗应与生活方式干预同时进行; 对于年轻的、无合并症的1级高血压患者,是否启动降压药物治疗仍存争议,一般认为舒张压 < 95 mmHg 时,不必急于使用降压药物,可先行生活方式的改善。 降压目标 根据《中国高血压防治指南(2018 年修订版)》,对于无合并症的普通中青年高血压患者建议将血压降至 < 140/90 mmHg;如能耐受可进一步降至 < 130/80 mmHg。 对于中青年高血压患者,目标血压水平越低,终点事件风险降低越多,舒张压降低到 70 mmHg(应大于 60 mmHg)获益最明显。 对于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者,血压应控制在 < 130/80 mmHg,或参考相关疾病指南个体化制定降压目标水平。 不同于老年人群,中青年高血压患者通常病程不长、肝肾功能相对正常、药物足剂量治疗耐受性好,可相对较快实现血压达标,可在数周内将血压降至目标水平。 非药物治疗
① 限制钠盐(包括减少含盐调味品以及加工食品中盐量等,食盐总量 < 6 g/d)并增加富含钾离子的食物(如新鲜水果、蔬菜及豆类)摄入,减少饱和脂肪及胆固醇摄入;
③ 不吸烟(戒烟并远离二手烟); ④ 限制饮酒(酒精摄入量男性 < 25 g/d、女性 < 15 g/d); ⑤ 体育锻炼(有氧运动,如步行、慢跑、骑车、游泳等,体力活动时间 > 30 分钟/天,5~7 次/周); ⑥ 减轻精神压力,保持心理平衡,必要时寻求专业心理咨询。 药物治疗 降压目的应以降低舒张压及预防收缩压升高为主。针对舒张期高血压药物治疗尚无统一意见。目前也无降舒张压的特殊药物。 指南推荐的5大类降压药物包括利尿剂、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 及 ARB。原则上均可作为中青年高血压初始的药物治疗选择。 因 IDH 患者体内肾素水平常较高,多伴有交感神经张力增加,且中青年高血压患者往往同时伴有肥胖与代谢紊乱,ACEI 或 ARB 应作为首选,且其不会造成血糖、血脂功能紊乱,还可改善胰岛素敏感性的作用。 若患者不能耐受或伴有交感高张力(心率快),可考虑选用 β 受体阻滞剂;若以外周血管阻力增高为主,也可选用 CCB;若考虑循环血容量过多的患者,可选用利尿剂;对合并糖脂代谢异常且心率较快的患者,也可选择具有负性频率的 CCB。 中青年高血压患者由于工作繁忙、生活压力大、把更多的精力放在工作或者学习上,主观上不重视,患者服药依从性差、易漏服,优先考虑使用每日一次、降压作用持续 24 h 的长效降压药物以减少血压波动。 若单药效果不佳,可联合用药,以 RAAS 阻断剂/β 受体阻滞剂为基础,联合二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。但需注意的是,β 受体阻滞剂和利尿剂联合有潜在代谢风险,应慎用于合并代谢综合征或糖尿病的患者。 4 预后 82% IDH 将发展为心血管风险更高的混合型高血压(SDH),IDH 发展为 SDH 的风险比是正常血压人群的 23.12 倍,肥胖或较年轻的 IDH 患者转化为 SDH 的比例更高。故 IDH 可能是 SDH 的一种早期表现。 近年来研究显示,IDH 是脑卒中和其他心血管疾病的危险因子。目前的共识是: ① 年龄 < 50 岁者,舒张压是心血管事件最强的预测因素; ② 年龄 50~60 岁,收缩压和舒张压对心血管预测价值相同; ③ 年龄 ≥ 60 岁者,收缩压和脉压是心血管病并发症发生和死亡风险最重要的预测因素。 舒张压升高的患者心血管事件风险是正常血压者的 1.8~2.0 倍。舒张压是缺血性心脏病和脑卒中的「杀手」,以舒张压 75 mmHg 为基点,每增加 10 mmHg,则缺血性心脏病和脑卒中风险翻倍。 综上,舒张压与收缩压的管理具有同等重要的意义,应引起临床医生重视。 |
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