|
冠状病毒病2019 (Covid-19)是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)引起的大流行(Guan et al, 2020)。该病的主要特征是呼吸道症状，并包括广泛的严重程度。COVID-19患者的一个亚群出现了细胞因子释放综合征(CRS)，这是一种异常的宿主免疫反应，可能会加剧肺损伤，导致多器官功能障碍。
COVID-19的神经学表现越来越多地报告，包括具有明显潜在致病机制的脑炎谱系。在众所周知的急性播散性脑脊髓炎、边缘脑炎和急性坏死性脑病等疾病中，SARS-CoV-2可能导致继发于中枢神经系统侵犯的病毒性脑炎，特别是一种似乎与细胞因子介导的神经炎症相关的脑病。到目前为止，这还没有明确的表型，但其特征似乎是精神状态的改变，从轻度意识混乱到谵妄，语言障碍，包括动态性缄默，以及其他各种中枢神经系统表现。Tocilizumab是一种抗白介素(IL)-6受体抗体，已显示出治疗与COVID-19相关的CRS全身表现的有效性，但其在相关中枢神经系统表现的管理中的作用尚不清楚。在这里，我们报告了一名患有covid -19相关脑病的中年女性，表现为表达性失语和注意力不集中，随后发展为严重的脑病，在接受托珠单抗治疗后缓解。获得患者的书面知情同意以供发表。一位既往健康的47岁儿科医生出现五天无力和鼻涕的病史，发展为失语、注意力不集中和语言障碍，特征为语法错误和零星的语义性错语。这些在患者的第二语言意大利语中很明显，她在日常生活中使用意大利语。在接下来的几天里，注意力集中困难进一步发展，并伴随着四肢灼痛、干咳、发热、严重的额部头痛，最终导致呼吸困难，导致在症状出现15天后住院[图。A]。入院时，她发烧(38摄氏度)，并有轻度呼吸衰竭，接受低流量氧疗。胸部高分辨率CT证实为双侧间质性肺炎，鼻咽拭子SARS-CoV-2阳性。血液检查显示淋巴细胞减少、血小板减少，D-二聚体、铁蛋白、乳酸脱氢酶、C反应蛋白和IL-6水平略有升高。住院后不久，患者逐渐变得焦躁不安，明显精神行为异常，严重程度波动。神经学检查没有发现任何进一步的局灶性神经缺陷。然而，在进行这项测试时，患者的精神状态不允许对语言或其他神经心理功能进行正式测试。EEG显示背景后优势节律减慢，并伴有额部尖锐波[图。B]。脑MRI显示双侧顶叶白质轻度T2高信号[图1]。C]。脑脊液检查发现7个白细胞/μL，蛋白水平正常，寡克隆条带(模式3)，RT-PCRSARS-CoV2阴性。脑脊液和抗神经元细胞内和细胞表面抗原的血清学抗体检测均为阴性。她接受了tocilizumab(400 Mg)的治疗，导致她的神经精神症状在最初的24小时内显著改善，并在2天内消失。氧疗逐渐停用，患者于第11个住院日无症状出院。她只模糊地回忆起住院的头几天发生的事情。在两个月后进行的随访中，神经学检查和EEG没有显著差异，患者没有任何症状。
图1.病程、脑电和神经影像表现。神经学表现、呼吸窘迫、体温、IL-6水平、tocilizumab治疗时机和病程中的诊断调查。 通过治疗神经科医生评估神经状况的严重程度。入院期间至少每天测量体温和SpO2/FiO2比值。IL-6线上的十字代表实际测量值。 图2.脑电显示背景后优势节律减慢，弥漫性尖锐波反复爆发，在额区和左侧更为突出。 T2加权轴位1.5T MRI显示双侧顶叶及后脑室周围白质呈高信号。 图例：EEG：脑电；LP：腰椎穿刺术；MRI：磁共振成像；S/F：SpO2/FiO2比率。 本例病人以表达失语和注意力不集中为最早的中枢神经系统症状，随后发展为明显的精神行为异常和激动。脑部MRI显示非特异性脑白质高信号，排除了可以证明神经结构性损害。精神状态的改变也可能是由非惊厥性癫痫状态引起的，这是一种已经与新冠肺炎相关的临床疾病，但被脑电图排除在外，脑电波显示弥漫性减慢和额部尖锐波，这一发现经常在新冠肺炎相关脑病中报道。失语症伴有与执行困难综合征和行为症状相一致的表现，提示额叶功能障碍。后者正在成为新冠肺炎相关脑病的复发特征，并有可能在我们的患者以及以前的报告中观察到的语言障碍是该网络功能障碍的继发性疾病。脑脊液分析显示，细胞数目略有增加，但SARS-CoV-2PCR反应阴性。尽管这些发现不能确定地排除中枢神经系统病毒的入侵，但我们认为更有可能是免疫介导的副感染致病机制潜伏在我们患者的神经系统表现之下，这也是根据支持炎症、细胞因子介导的致病机制的新证据，在新冠肺炎相关脑病患者的亚群中。本报告中披露的寡克隆条带与新冠肺炎之间的关系尚不清楚。我们的患者早期出现神经系统症状，而呼吸窘迫是轻微的，并发生在病程较晚的阶段，因此，低氧血症不太可能与脑病的发病机制有显著关系。我们的患者经过tocilizumab治疗后康复，tocilizumab是一种免疫疗法，已显示出对新冠肺炎相关CRS的疗效。有趣的是，另一名脑脊液炎症标志物升高并伴有呼吸窘迫的新冠肺炎相关性脑病患者在接受tocilizumab治疗后康复。由于新冠肺炎相关性脑病即使没有特定的治疗也可能自行好转，有一个自限性的病程，我们患者的临床恢复是自发发生的。然而，考虑到及时明确的关系，神经精神症状可能已经因为使用tocilizumab治疗而得到缓解。服用tocilizumab后血清IL-6水平显著升高，这是预期的，因为tocilizumab可溶IL-6受体复合体的形成。不幸的是，我们无法评估脑脊液中的IL-6水平以及血清和脑脊液中的其他细胞因子水平，以便将TOCILIZUMA治疗后的病程与细胞因子水平相关联。考虑到新冠肺炎相关性脑病的长期预后目前尚不清楚，相关的临床表现可能很严重，应考虑对这些受试者进行免疫治疗；具体地说，tocilizumab可能对新冠肺炎合并细胞因子风暴及其伴发脑病有用。（临床上收了一个新冠相关脑病的病人，脑脊液IL-6水平明显增高，新冠PCR序列数目3，影像学出现了双侧屏状核DWI高信号，采用了IL-6受体单抗、激素冲击治疗，患者症状改善明显，后续会进一步随访观察其长期疗效）
|
