佳例生辉第七期：口服降糖药治疗血糖控制不佳，高碳水饮食，合并症多种，依从性较差的2型糖尿病患者，在起始双胰岛素治疗后，获得有效、安全、便捷的进阶治疗体验！患者，女，64岁。 主诉：发现血糖升高23年，自测血糖控制不佳10天。 现病史：起病以来，空腹血糖（FPG）最低14.0mmol/L，餐后血糖（PPG）最高可达32.6mmol/L，神志清，精神可，饮食可，睡眠一般，小便正常，大便不通畅，近期体重无明显增减。 既往史：糖尿病病史23年；高血压病史17余年，目前拉西地平1片 每日两次（BID）；2020年4月1日行“L4左侧椎板切除、部分L3左侧小关节突+L4-5髓核摘除术”；2020年6月23日行“腰椎感染清创+神经根探查术治疗”；同年9月16日行“颈椎后路单开门扩大成形术”，余无特殊。 家族史、个人史：无特殊。 体格检查：
腰背部及颈后方可见陈旧性手术疤痕，腰椎棘突压痛、叩痛较明显，腰椎屈伸、旋转活动明显受限，双上肢及腹股沟平面以下皮肤浅感觉明显减退，双侧腕屈伸肌、肱二头肌、肱三头肌、右侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌，左侧踇背伸肌力5级，双手指屈伸肌、左侧髂腰肌、左侧股四头肌、左侧胫前肌、右侧踇背伸肌肌力4级，双下肢肌张力较高；双侧直腿抬高试验45°阳性，加强试验阳性；双侧肱二头肌、肱三头肌活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧霍夫曼（Hoffmann）征、巴宾斯基（Babinski）征阳性。 余未见明显异常。 实验室检查：
影像学检查：
临床诊断： 1、2型糖尿病 伴多种并发症 伴血糖控制不佳 2、高血压3级（很高危） 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、腰椎术后感染（L4、5椎体骨质破坏） 5、腰椎间盘突出症（L4/5） 6、颈椎间盘突出（C3-6） 7、脊柱侧弯畸形 8、双下肢动脉硬化闭塞 9、肺间质纤维化 10、低蛋白血症 11、脂肪肝 临床特点： 1、老年糖尿病患者，病程23年，已出现并发症； 2、长期血糖控制不佳，HbA1c高，目前使用两种口服药，血糖仍控制不佳； 3、高碳水饮食，进餐量大，改变进食习惯有困难； 4、合并重症感染，卧床等因素； 5、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）/葡萄糖高于目标范围时间（TAR）比例均较高。 诊疗思路： 考虑患者入院前FPG，PPG偏高，合并多种并发症，且有高碳水饮食习惯，需尽快控制FPG，PPG；患者依从性不高，适合注射次数少、简便的降糖方案，同时需警惕低血糖风险，对降糖药物有效性及安全性均有较高要求。 针对此情况，考虑采用德谷门冬双胰岛素1-2次/天皮下注射。 治疗方案： 1、阿卡波糖 50mg 每日3次（TID）口服 2、德谷门冬双胰岛素，早18U 晚16U，餐前皮下注射 血糖监测情况（mmol/L）：
出院后1个月随诊： 早餐前：6.4mmol/L 晚餐前：8.7mmol/L 晚餐后1h：8.0mmol/L 晚餐后2h：8.5mmol/L 睡前：7.0mmol/L 叮嘱患者可根据晚餐进餐量调整胰岛素剂量，如晚餐进餐量较大可+2U，晚餐进餐量较小可以-2U。 出院后2个月复查： FPG 5.92 mmol/L 2h PPG 7.61mmol/L HbA1c 6.8%。  医学界：本病例中的患者有哪些特点是临床诊疗中尤其需要关注的？在治疗时选用了德谷门冬双胰岛素是基于哪些方面的考虑？  该病例中，患者为老年女性，病程长达23年，既往口服二甲双胍+阿卡波糖，血糖控制并不理想，FPG最低14.0mmol/L，PPG最高可达32.6mmol/L，HbA1c达11%，TBR、TAR比例均较高，血糖波动大，存在一定低血糖风险；患者基础疾病及并发症多，合并重症感染；同时，生活上习惯高碳水饮食，进餐量大，且难以改变。 基于患者具体情况，存在糖尿病病程较长，在口服降糖药后血糖控制仍不理想的特点。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早开始胰岛素治疗。另外，患者年龄偏大，基础疾病较多，饮食习惯难以改变，方案的选择需注意增强降糖有效性，降低低血糖风险，保障患者依从性。在治疗过程中，考虑到以上种种需求，最终我们采用了阿卡波糖联合德谷门冬双胰岛素BID方案进行血糖控制，后期随访数据显示该方案疗效确切，患者血糖控制稳定。治疗2个月复查时，患者的FPG 5.92 mmol/L，2h PPG 7.61mmol/L，HbA1c 6.8%，这是一个很好的临床实例。 德谷门冬双胰岛素能够有效降糖，其组分特点使其具备同时控制空腹及餐后血糖的能力，更符合中国糖尿病患者的降糖需求；安全性高，德谷门冬双胰岛素药效作用平稳无峰，能更好地避免低血糖发生；同时，德谷门冬双胰岛素在溶液制剂状态和皮下注射后，其组分均独立存在，性质稳定[2]，无需摇匀即可平稳降糖，有助于提高患者依从性。 注射次数的选择是根据患者的病例特点决定的，通常我们要考虑患者的血糖控制水平、胰岛功能、肝肾功能、依从性、有无低血糖以及治疗方案对患者体重的影响。 该病例中患者采用德谷门冬双胰岛素BID方案基于以下考虑：其HbA1c为11%（≥9.0%），最低FPG≥11.1mmol/L，血糖控制不佳以餐后更为明显，且在短期内无法改变饮食结构，20年病程累积下来，患者胰岛β细胞功能衰退严重。因此最终我们采用了德谷门冬双胰岛素BID治疗方案（早18U，晚餐前16U），以期达到全天血糖平稳状态。 除此之外，根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[3]，基础胰岛素联合口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，且患者出现≥2餐PPG升高；采用每日1或2次的预混胰岛素治疗，血糖未达标且上调剂量后频繁出现低血糖；基础胰岛素联合2~3针餐时胰岛素治疗且血糖控制平稳时，在了解患者β细胞功能和治疗意愿的前提下可转为德谷门冬双胰岛素BID治疗以减少注射次数。 而德谷门冬双胰岛素在以下情况也可采用QD方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月而HbA1c≥7.0%；对于已使用基础胰岛素或预混胰岛素QD治疗的患者，若血糖仍控制不达标且频繁出现低血糖或患者不希望增加每日注射次数或需灵活注射时间。 而无论是QD还是BID方案，德谷门冬双胰岛素在降糖的有效性、安全性等方面都取得较好的结果。
医学界：对于本病例中的患者，在出院时有告知其根据晚餐用量进行胰岛素剂量加减，在临床应用中，德谷门冬双胰岛素该如何进行有效加减？ 胰岛素剂量的调整需要考虑患者饮食习惯和兼有的基础疾病，对于德谷门冬双胰岛素BID治疗方案的患者而言，应随两主餐注射，两主餐的选择可基于患者个体化需求，多数患者选择早、晚餐前注射，根据两主餐前血糖水平，每周调整给药剂量直至餐前血糖达标，一般选择使用2-0-2简易调节方案进行剂量调节，即未达到目标FPG增加2U、达到目标则剂量不变、低于目标值则减少2U[3]。 因此，对于该患者的具体调整建议为：根据晚餐进餐量调整胰岛素剂量，如晚餐进餐量较大可+2U，晚餐进餐量较小可以-2U。 除此之外，根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[3]，德谷门冬双胰岛素起始从10U或0.1~0.2U/kg/d，于主餐前注射，肥胖或HbA1c>8.0%的患者可选择更高剂量起始，起始后主要根据FPG水平，调整给药剂量直至FPG达标（由于德谷胰岛素每日注射后达到稳态需要48~72h，因此在未达到稳态之前不建议进行剂量调整）。在临床实践中，可将FPG 4.4~7.0mmol/L设置为常规控制范围，并根据患者的具体情况进行个体化处理。 张医生提供的病例中患者血糖波动大，FPG、PPG均偏高，既往使用口服降糖药血糖仍控制不佳，同时，患者习惯高碳水饮食，改变进食习惯有困难。针对该患者情况（生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，血糖仍未达到控制目标）应尽早开始胰岛素治疗，遂治疗团队为患者选择了起始德谷门冬双胰岛素2针注射方案，德谷门冬双胰岛素的基础组分德谷胰岛素和餐时组分门冬胰岛素在制剂中及注射后均独立存在，兼顾FPG、PPG控制，有效、平稳降糖，注射次数更少，注射时间更灵活，克服了多针方案的复杂性。治疗方案更换后，患者血糖监测结果显示，血糖波动较平稳，出院前血糖控制在较理想范围。出院后通过随访，了解到该患者血糖一直处于目标范围内。 张医生完整病例讲解内容，详见下方视频：
参考文献： 1.中华医学会糖尿病学分会 . 中国2型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409. 2.Havelund, et al. Pharm Res. 2015;32:2250-8. 3.朱大龙, 等. 中华糖尿病杂志. 2021;13(7):695-701. 4.Onishi et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:826–32. 5.Franek et al. Diabetic Med. 2016;33:497-505. |
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