病毒性肺炎的影像诊断（上）

杨先春  

湖北省人民医院汉阳医院 放射科

                    副主任医师 

湖北省人民医院汉阳医院放射科主任助理 影像教研室秘书

武汉文理学院副教授

湖北省感染影像学会委员

中国防痨协会MDT分会委员

武汉和润和科协放射影像专业委员会秘书长

胸科之窗文献研读板块副版主

中国医学影像联盟腹部影像联盟13群群主

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总论

概述

• 病毒性肺炎(Vi ral Pneumoni a) ：是由上呼吸道病毒感染， 向下蔓延所致的肺部炎症。

• 病毒是呼吸道感染的最常见原因

• 人类发展进程中，病毒性肺炎是十分常见的

• 已知最早记录病毒性肺炎爆发可追溯至公元1世纪罗马帝国和日本的天花流行

• 1918-1920年，甲型流感病毒（H1N1亚型，西班牙流感）大流行导致全球约1亿人死亡
• 2002年由SARS冠状病毒株1（SARS-CoV-1）引起的SARS导致数百人死亡，主要发生在中国大陆和香港
• 2009-2010年和2015年，H1N1流感大流行（“猪流感”）导致全球数千人死亡
• 2012年，“中东呼吸综合征 - MERS冠状病毒” 已造成数百人死亡
• 2019年12月年以来，由SARS-CoV-2（严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2）引起的新型冠状病毒感染（Covid-19）导致全球持续大流行，目前全球感染人数超6.6亿，死亡人数超670万
• 2022年以来，新型冠状病毒奥密克戎变异株因其超高的传染性，导致全球多个国家出现新冠海啸，截止目前，全球感染人数预计超10亿

流行病学

• 无论是病毒本身还是与细菌共同病原体，免疫功能正常的住院患者中病毒性感染约占CAP（社区获得性肺炎）的15%-56%

• 目前，各研究数据存在不一致，有关病毒性肺炎的真实发病率仍不清楚

• 无论病毒检测准确性如何，免疫功能低下患者，尤其是接受造血干细胞或实体器官移植患者或接受白血病化疗的患者，病毒性肺炎的发病率显著增高、死亡率也更高

• 季节性：秋冬季好发，春夏季下降

• 地域性：热带和雨季好发；人群聚集地或学校易发

• 年龄性：婴幼儿和老年人好发

发病机制

• 大多数病毒性肺炎发病机制及病理基础相似

• RSV和HPIV在鼻咽上皮细胞中复制，扩散至肺部并诱导细支气管炎，同时导致小气道上皮细胞脱落

• HMPV还感染肺上皮并诱导炎症级联反应

• 流感病毒弥漫性侵入呼吸道上皮，导致坏死性支气管炎和弥漫性肺泡损伤

• 腺病毒感染终末细支气管并引起细支气管炎，可伴有坏死性支气管肺炎

• 单纯疱疹病毒（HSV）在气道和肺泡中都具有致细胞病变效应，肺活检组织或支气管肺泡灌洗液的细胞学检查中可见核内包涵体。开胸肺活检HSV肺炎患者可见病理性弥漫性肺泡损伤。单核或多核上皮细胞含有核内包涵体提示HSV肺炎的诊断

• 巨细胞病毒（CMV）表现为急性间质性肺炎，弥漫性肺泡水肿伴纤维蛋白渗出。多灶性结节状浸润代表细胞质中CMV包涵体的感染区域。在CMV肺炎的小鼠模型中，间质纤维细胞、肺泡上皮细胞和内皮细胞是CMV感染的靶细胞

组织病理

• 病毒侵入细支气管上皮：细支气管炎

• 感染可波及肺间质与肺泡：肺炎

• 气道上皮广泛受损， 粘膜溃疡发生， 其上覆盖纤维蛋白被膜，导致气道防御功能降低：并发细菌感染

• 单纯病毒性肺炎：多为间质性肺炎

• 肺泡间隔有大量单核细胞浸润、 肺泡水肿、 被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜， 使肺泡弥散距离加宽

常见下呼吸道病毒性感染的细胞病理学特征

临床特征

• 病毒性肺炎的临床表现各不相同，取决于致病微生物以及宿主的免疫状态和合并症（表2 )

• 病毒性肺炎在免疫功能低下患者、老年人或非常年轻的患者中以更严重的形式出现

• 临床症状和体征与细菌性肺炎相似，包括咳嗽、呼吸急促、咳痰、胸痛、发热、心动过速、呼吸急促、缺氧等

• 一些临床特征如咳嗽和肌痛、鼻炎、结膜炎、咽炎等在病毒感染中更常见

• 与细菌性肺炎相比，病毒性肺炎白细胞增多较少见，降钙素原水平较低

• 病毒性肺炎常并发细菌二重感染，与预后恶化有关

实验室检查

• 传统手段：通过培养和免疫荧光显微镜进行呼吸道样本中病毒或特定病毒抗原的检测

• 其它手段：抗体血清转换、分子检测技术如逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）以及使用PCR进行快速可靠的病毒基因组测序。据报道，PCR技术的灵敏度是传统呼吸道病毒检测方法的2-5倍

• 适合诊断病毒性肺炎的临床标本按优先顺序包括：肺组织和BAL液、鼻咽冲洗样本、鼻咽拭子和痰液。肺组织和BAL由于其侵袭性而通常不可用，但对于免疫功能低下和危重患者非常有用，在这些患者中，需要特异性诊断且合并感染很常见

• 病毒分离或病毒抗原检测：呼吸道样本进行培养或免疫荧光显微技术（金标准）

• 血清学病毒特异性抗体检测：患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度≥4倍才有诊断意义

• 病毒核酸检测：实时定量及多重PCR技术， 具有早期诊断、 高效性、敏感性、 特异性， 临床应用价值高；成人敏感性更高

• 商用试剂盒：可同时检测十余种病毒

• 生物芯片技术：检出率高；可同时检测多种病原体

影像学检查手段

• 胸部X线片：呈非特异性，轻型下呼吸道感染常表现为正常

• 胸部CT：特别是HRCT可有效检测和评估下呼吸道感染，但存在鉴别困难

• 超声：对于胸腔积液敏感

下呼吸道病毒性感染的CT表现

鉴别诊断

• 与其他感染性/非感染性疾病鉴别

1.细菌性感染

2.机化性肺炎

3.真菌性感染

4.肺水肿

5.ANCA相关性血管炎

6.TB

• 不同病毒性肺炎之间的鉴别

未完待续，敬请期待！！