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今天讲淋巴水肿。 什么是淋巴？淋巴是淋巴系统的简称。由淋巴液、淋巴细胞、淋巴管、淋巴结、脾脏等组成的一个复杂循环系统。是血液循环的补充。 前面讲血液循环的时候提到，携带大量氧分的动脉血，由心脏泵出，经动脉到末梢循环，在组织液进行物质交换后，大多数代谢产物会通过静脉血管流回心脏。 但有一部分含大分子的液体无法进入静脉血管，只能通过淋巴循环回流至颈锁骨后，再汇入静脉管道流回心脏。 淋巴系统具体来说有这三个作用： （1）回收蛋白质：每天组织液中约有75-200g蛋白质由淋巴液回收到血液中，以保持组织液胶体渗透压在较低水平，有利于静脉血管对组织液的重吸收。 (2)运输脂肪：脂肪在小肠分解以后，大部分由小肠绒毛的毛细淋巴管吸收后再进入血液。 (3)调节血浆和组织液之间的液体平衡：每天从动脉血管进入到组织间隙的液体总量在2-4L，其中大部分都是经淋巴循环回到血液中。 也就是说一天中回流的淋巴液大约相当于全身的血浆总量。这里也能看出来，淋巴对于维持人体水液平衡有重要作用。 昨天我们讲了静脉淤血导致血管内静水压上升，血浆里的水通过血管壁进入组织间隙而发生水肿。 此时组织液还是会通过淋巴循环回到血液里，但从血管里出来的水超过了淋巴吸收能力，所以还是会发生水肿。 跟血管系统一样，淋巴系统也是由淋巴管组成的，组织液进入到淋巴管就成了淋巴液，淋巴液里含有大量淋巴细胞，它是人体免疫系统的重要组成部分。 在淋巴管行进途中，分布着众多淋巴结，呈豆型，由淋巴细胞集合而成。当病原体进入淋巴循环以后，淋巴细胞会产生淋巴因子和抗体将其杀灭。 结果是淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。跟发烧一样，肿大的淋巴结是人体的“烽火台”，是一个报警装置。 淋巴结肿大或疼痛代表着周围器官有炎症或其他病变。颈部、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟等最易摸到。如在颌下摸到肿大的淋巴结，表示口腔内病变，比如扁桃体炎、牙周炎。 颈部出现成串的球状隆起，首先考虑是颈淋巴结核。鼻咽癌病人在颈部也能摸到肿大的淋巴结。 腋窝部淋巴结肿大，往往预示上肢或乳房有疾患。 腹股沟淋巴结肿大是下肢、臀部有感染性疾病的信号，另外子宫癌、睾丸癌、直肠癌也会出现腹股沟淋巴结肿大。 左锁骨淋巴结肿大，多表示腹腔内有癌细胞沿胸导管向上转移，比如肝癌、胃癌、结肠癌等。 右锁骨淋巴结肿大，表示胸腔内有癌细胞沿右侧淋巴管向上转移，比如肺癌、食道癌等。 如果是淋巴性白血病，全身各处淋巴结都可表现肿大。 再来说淋巴水肿，主要分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿。不管是那种，都属于临床上的难治病，很难治愈。 原发性淋巴水肿大多是淋巴管扩张、瓣膜功能不全或缺如等先天发育不良所致，只能通过手术治疗。 临床上更多见的是继发性淋巴水肿。主要有感染性和肿瘤性两种。 链球菌是导致淋巴水肿的最常见病原菌。临床以反复发作的急性蜂窝织炎和急性淋巴管炎为特点，全身症状严重，有寒颤、高热兼恶心、呕吐，局部沟淋巴结肿大伴压痛。 经抗炎对症治疗后全身症状较快消退，但局部病变缓解较慢，易反复。每次发作后下肢肿胀加重，最终皮肤粗糙出现疣状增生物，少数可继发慢性溃疡。 具体的病理改变是患肢反复感染，组织水肿及高度纤维化为特征的慢性炎症。它是一个进行性病变，每次感染都会导致淋巴管堵塞和破坏加重。 刚才咱们讲了，淋巴循环一个重要作用就是回收组织液中的蛋白质，现在淋巴管堵塞，大量蛋白质潴留在组织液在高蛋白水肿液长期刺激下，皮肤及皮下组织产生大量纤维结缔组织，淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化乃至硬化，组织液更难进入淋巴管，组织间隙水肿更趋严重。 反复感染使炎性渗出液增加，进一步促进局部组织纤维化，加重淋巴管阻塞，如此恶性循环，使淋巴管的病变不断加重这些蛋白质水解变性会刺激周围组织异常增生，慢慢纤维化。 皮肤和皮下组织增厚，皮肤粗糙角质化，按压后不留凹陷（单纯水液潴留是凹陷性水肿），形成典型的“象皮肿”。
而下肢静脉水肿，虽然也有组织液潴留，但淋巴循环正常，组织液中的蛋白质不会潴留，所以没有结缔组织纤维化病变。这是和淋巴水肿的一个重要区别。 急性和亚急性的淋巴水肿，结缔组织增生和纤维化病变不严重，应该以抗感染和活血化瘀为主，可以用桃核承气汤加减治疗。 对于慢性淋巴水肿，此时抗感染效果较差，重点是控制和逆转淋巴周围组织的纤维化进程。首选方剂就是阳和汤。之前我们专门讲过。 第二是肿瘤性淋巴水肿。对于不伴有感染的、原因不明的淋巴水肿和淋巴结肿大，应该高度警惕是肿瘤的可能性。 临床上以肿瘤转移病灶和乳腺癌术后淋巴水肿为多见。乳腺、子宫颈、前列腺、膀胱、睾丸、皮肤、内骼等肿瘤发生淋巴管转移，堵塞淋巴管产生淋巴水肿。临床表现为慢性经发性、无痛性、进行性淋巴水肿。 |
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