DIAS(Development-Image-Anatomy-Surgery),即从发育、影像、解剖的不同角度来理解手术、描述手术进而优化手术,争取使手术在解剖、影像、功能三个维度至臻完善。 “医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术(Willian Osler)”,达到手术与艺术的和谐统一是我们的追求目标。 本期病例: 枕动脉-小脑后小动脉搭桥 破裂小脑后下动脉瘤孤立术 (点击图片查看大图) 扫一扫 长按识别左侧二维码 观看手术视频 患者:男,27岁,突发头痛,伴恶心呕吐,查体:神清,脑膜刺激征( ); 外院CT显示蛛网膜下腔出血; 本院脑血管造影显示右侧PICA 夹层动脉瘤(红色箭头所示)。 血管造影3D重建后,应用手术视角观察,模拟术中所见夹层动脉瘤(白色箭头)位于PICA上升段,走行于延髓侧方; 血管与骨质重建融合后,显示本例PICA起始位置低,始于C1椎板水平(红色箭头) 血管与骨质重建融合像,本例患者C1后结节与上关节突存在骨桥结构(红色箭头)包绕V3段椎动脉末段; 重建去除C1椎板后,显示PICA起始位置低,始于C1椎板水平(红色箭头)。 切口及手术体位 A. 黑线标记枕动脉(OA)走形,TS-横窦,MT-乳突尖;B-C. 3/4俯卧位,并应用术中电生理监测。 枕部肌肉分层解剖性切开,按肌肉走形方向牵开,分离枕动脉 A. 向中线侧掀开皮瓣,显露胸锁乳突肌(白色虚线所示该肌内侧缘)、耳后提肌(白色箭头)及中线侧斜方肌,黑色虚线所示上项线; B. 胸锁乳突肌、耳后提肌翻向外侧,斜方肌翻向内侧,可显露头夹肌。此层可显露皮下段枕动脉(白色箭头)。 C. 下翻头夹肌,显露颈深筋膜下肌间段枕动脉(白色虚线示该动脉走形,白色箭头所示肌间段枕动脉及静脉),头半棘肌及头最长肌; D. 充分分离肌间段枕动脉,上拉至切口外便于开颅,并保持吻合前动脉的通畅,避免血栓形成。 下翻头最长肌、内翻头半棘肌,显露枕下三角,V3段椎动脉常走行于该三角内脂肪筋膜下。 显露V3段椎动脉,椎动脉表面包绕静脉丛。 手术视野与血管造影对比:探查显露出血夹层动脉瘤及远端下降支(白色箭头),XI-副神经,VA-椎动脉。 手术视野与血管造影对比:探查显露低位PICA起始,VA-椎动脉,XI-副神经,VA-椎动脉。 鱼口状剪开枕动脉,增加吻合口面积,保持术野干燥、清晰,利于吻合操作及防止误缝。 延髓背侧PICA下降支作为受体区域 ICG显影示桥血管通畅,小脑及延髓“血管”充盈良好 靠近动脉瘤远近端孤立动脉瘤,迷你夹施放位置(白色箭头) 水密修补缝合硬膜,逐层复位缝合肌肉 开颅(A) ,关颅(B)时肌肉层对比 术后CT 术后核磁T2显示无延髓、小脑梗塞,红色箭头所示动脉瘤夹金属伪影 术后1周造影显示桥血管通畅,箭头所示术中吻合口位置与3D血管重建对比 右侧椎动脉造影显示PICA动脉瘤孤立完全 术后伤口愈合良好,无神经功能障碍 总结 一些累及重要血管(小脑后下动脉PICA或小脑前下动脉AICA)或有占位效应的囊性或夹层椎-基底动脉瘤,仍需相关颅底技术和血管搭桥重建技术行动脉瘤孤立术; 其中枕动脉-小脑后下动脉搭桥术最为常用; 术中的切口设计、肌肉分离,枕动脉获取、椎动脉保护、枕髁及颈静脉结节磨除、吻合技巧及高位动脉瘤显露,是此种手术的重点和难点。 本例应用的肌肉分层法远外侧入路,拥有以下技术优势: 1、可有效地获取较长的枕动脉,用于搭桥手术; 2、断开各肌肉附着点后,可按肌纤维走形方向充分牵开肌肉,明显减少肌肉的占位遮挡效应,利于病变显露及深部吻合手术操作; 3、在肌腱附着点及筋膜断开肌肉,对肌纤维损伤破坏较小,可防止术后肌肉萎缩及肌性疼痛的发生; 4、可清晰地显露枕下三角结构,有助于安全显露V3段椎动脉,备近端阻断及搭桥。 实验室解剖准备 前期工作基础 日本札幌祯心会医院研修 手术显微镜下利用3D打印颅骨模型,模拟不同手术入路骨窗进行搭桥训练 术者简介 |
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