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汪学良 【摘 要】 介绍彭江云教授运用大剂量附子为君药治疗强直性脊柱炎临床经验。彭江云教授认为强直性脊柱炎病因多属本虚表实、虚实夹杂，其主要病机为肾虚督寒、肝肾两虚、筋脉失养，强调肾阳虚衰在发病中的重要性，以温化寒湿、通经活络、强腰固肾为治疗原则，配合祛风散寒、除湿止痛、活血散瘀辨证论治，治疗重用附子以温肾壮阳、散寒止痛，再结合强筋健骨之品如杜仲、狗脊、骨碎补、淫羊藿等。 【关键词】 脊柱炎，强直性；肾虚督寒；大剂量附子；名医经验；彭江云 彭江云教授是云南扶阳学术流派第三代继承人，云南省名中医，云岭名医，博士研究生导师，全国第二批名老中医学术经验继承人，从事中医临床、科研、教学及医院管理工作34年，云南省名中医吴生元教授学术继承人，深得导师真传。她继承吴生元教授运用大剂量附子经验，擅长附子在临床中的应用，尤其运用大剂量附子治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）有独到之处，并创新和发展了扶阳学术理论与实践。 AS是一种主要侵犯关节（中轴关节），并可不同程度累及骶髂关节的慢性进行性炎性自身免疫性疾病，属于血清阴性脊柱关节病的一种。其典型症状是腰或骶髂部疼痛、晨僵、腰椎各个方向活动度减少、肌腱附着点病变等[1]。AS作为一种全身慢性炎症性疾病，表现为关节以外的并发症有急性葡萄膜炎、肺部病变、神经病变、心血管病变、肾损害等[2]。笔者有幸跟随彭江云教授学习，将其运用大剂量附子治疗AS经验进行总结，旨在彰显彭江云教授临床经验之精髓，丰富学说。现介绍如下。 1 病因病机 一般认为，先天不足、后天失养、七情内伤等导致肝肾亏虚，督脉失养，风、寒、湿、热等外邪侵犯而形成本病[3]。中医学将AS归属于“痹证”范畴，亦有医家称其为“骨痹”“肾痹”“大偻”等[4-5]。 2 治疗方法 彭江云教授认为，AS患者以肾虚督寒型为主，多属本虚标实、虚实夹杂。此类患者大多肝肾亏虚，久致筋络失养，经络不通、不荣，不通、不荣则痛，外感寒邪，致肾虚寒凝。因此，治疗本病自始至终不能忽视补肾强督、温阳通络、扶正培本[6-9]。治疗上以温化寒湿、通经活络、强腰固肾为基本原则。彭江云教授重用附子，加强助阳温经、散寒除湿之效，取得良好的临床疗效，附子辛、甘，大热，有毒，温里药，为中药“回阳救逆第一品”，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。主治阴盛格阳、大汗亡阳、吐利厥逆、心腹冷痛、脾泄冷痢等阳虚顽疾。根据《中华人民共和国药典》（2010版第一增补本）规定，附子一般用量为3～15 g[10]。临床使用附子最具争议的论点之一是其用量问题。临床处方用药时，附子用量无统一见解，主要与患者病情需要和医生的经验相关。彭江云教授临床附子常用量为30～120 g[11]，具体剂量依病情而定，强调只要辨证准确，方药对证，煎煮得当，并不存在“用量越大，毒性越大”的问题。临床事故的原因大多与煎煮方法或时间长度不得当相关。另外，辨证不准确，方药不对证，错投药物而造成治疗上的失误，与剂量问题并不相关。附子的使用并不是“多多益善”，需按病情需要以求用最小剂量达到最大疗效；要反对无目的滥用成风，以杜绝药材的浪费现象。 《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药……凡属阳虚阴极之侯，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”继云南扶阳学术流派开山鼻祖吴佩衡先生和扶阳学术流派第一代传承人吴生元教授之后，彭江云教授擅用、重用、广用附子治疗AS，在临床上效如桴鼓，治愈了诸多疑难杂症。凡辨证准确，运用附子大剂量较小剂量更易有效缓解症状。彭江云教授素来强调附子煎煮方法得当是其首要前提，其认为煎煮方法有二。①高压锅煎煮法：高压锅中加入高压锅容积1/3的水，先将水烧开，再加入附片，煮开1 h，以煮烂不麻为度。将高压锅中煮好的水和附片一同倒入煎药罐，加入其他药物，同时加入3片生姜，煮开0.5 h，水少只加开水，不沾冷水。②普通煎药罐煎煮法：先将冷水烧开，加入附片，煮开3 h，以煮烂不麻为度。后将其他药物放入药罐，同时加入3片生姜，煮开0.5 h，水少只加开水，不沾冷水。此煎煮法广泛用于临床患者，按此煎煮法，方能制毒起效，起到统帅诸药之作用。现择举病案2则，以供学习参考。 3 病案举例 【病案1】患者，男，52岁，2016年9月13日初診。主诉：反复颈肩、腰骶、双髋、双膝关节疼痛21年，加重1个月。现病史：患者21年前无明显诱因出现双髋关节疼痛，活动后加重，夜间加重，翻身困难，双肩、双膝关节疼痛，曾在外院诊断为AS，予金乌骨通胶囊、金天格胶囊等药物治疗后症状稍缓解，近1个月来因劳累出现双肩、髋、膝关节疼痛加重。刻见：双肩、髋、膝关节疼痛，夜间疼痛加重，时有痛醒，活动困难，畏寒肢冷，得温则减，翻身困难，四肢乏力，纳食差，夜寐尚可，二便调。舌质暗，苔白腻，脉沉弦。依据美国风湿病学会（ACR）修订的纽约标准（1984年），结合骶髂影像学资料，西医诊断：脊柱关节病。中医诊断：大偻（肾虚督寒型）。治则：温肾强督，活血通络，强腰固肾。处方：附子（开水先煎3 h）100 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎10 g、细辛5 g、独活15 g、羌活15 g、法半夏15 g、海风藤10 g、淫羊藿15 g、海桐皮10 g、桑枝15 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、豆蔻10 g、石菖蒲10 g、杜仲15 g、大枣10 g、甘草10 g。15剂，头煎加水1000 mL，水煎30 min，取汁500 mL，二煎加水500 mL，取汁200 mL，每日1剂，分3次服用。 2016年10月9日二诊，疼痛症状缓解，仍感腰骶、双髋、双膝关节隐隐作痛，与气候变化相关。易疲劳，活动轻度受限，纳眠尚可，大便干，小便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。再继予上药减桂枝、法半夏、细辛、川芎等，加狗脊15 g、补骨脂10 g、煅瓦楞子15 g、葛根15 g、黄芪20 g、当归15 g。10剂。煎服方法同前。endprint 2016年10月27日三诊，上药连续服用后疼痛症状明显缓解，颈肩、腰骶部无明显不适，双髋、双膝关节隐痛偶见，疲劳感消失，活动可，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑。再继予首方减川芎、羌活、海桐皮、桑枝、薏苡仁，加生地黄15 g、炙麻黄15 g、山药15 g、牡丹皮10 g、泽泻10 g。10剂。煎服方法同前。服完药随访，患者病情平稳。 按语：该患者以肢体关节疼痛为主证，当属中医学“痹证”范畴。患者劳逸不当，正气受损，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭机体，痹阻经络关节，气血运行不畅，不通则痛，发为本病，故见肢体关节疼痛，活动困难，夜间疼痛加重，畏寒肢冷，得温则减，翻身困难，四肢乏力，其脉象亦为寒湿邪痹阻经络之象，故本病病位在经络关节，病性为本虚标实，证为肾虚督寒。彭江云教授治疗本病加入养血散寒通经络之品，尤其方中重用附子至100 g，加强助阳温经、散寒除湿之效，展现了彭江云教授辨证准确敢于使用大剂量附子的信心。本病湿在经者，以大剂量附子之辛热补火助阳、散寒止痛；桂枝、白芍酸甘化阴；川芎行气；羌活、独活祛风通络；半夏、淫羊藿温化寒湿；薏苡仁健脾利湿；细辛、桑枝散寒通络；茯苓、豆蔻、石菖蒲健脾利湿；杜仲补肝肾，强筋骨；姜枣辛甘，行营卫，通津液以和表合治本病。二诊各关节疼痛缓解，伴见气虚之象，遂加黄芪益气健脾，当归活血补血兼润肠之功。三诊疼痛症状明显缓解，余症状明显减轻，参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》疗效标准为显效。此治疗方法辨证准确，用药胆大而精确，亦彰显彭江云教授古方今用、辨证用药之特点，可见彭江云教授辨证之准、用药之精之义。 【病案2】患者，男，35岁，2016年10月19日初诊。主诉：反复腰骶部伴下肢关节疼痛1年有余，加重2周。现病史：患者1年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，活动困难，当时至云南省中医医院就诊，经检查诊断为AS，予柳氮磺吡啶肠溶片等药物治疗后好转，服用数月后停药，之后间断服用依托考昔、布洛芬颗粒治疗，病情时轻时重。近2周来，因天气变化出现腰骶部僵硬疼痛，颈部酸胀，休息后减轻，双髋、双踝关节交替性疼痛，时有足跟、脊柱骨突、髂嵴疼痛，畏寒肢冷，得温则减，遇寒加重，晨僵明显。自发病来，无口干，无脱发，无眼干，无皮疹及光过敏现象。纳眠欠佳，二便调。舌质暗，苔厚腻，脉沉紧。依据ACR修订的纽约标准（1984年）结合骶髂影像学资料，西医诊断：脊柱关节病。中医诊断：大偻（肾虚寒凝型）。治则：温补督肾，活血化瘀，除湿通络。处方：附子（开水先煎3 h）120 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎15 g、鸡血藤15 g、羌活15 g、杜仲15 g、狗脊15 g、淫羊藿15 g、骨碎补10 g、薏苡仁30 g、地龙10 g、当归30 g、桃仁10 g、红花10 g、五灵脂10 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。15剂，头煎加水1000 mL，水煎30 min，取汁500 mL，二煎加水500 mL，取汁200 mL，每日1剂，分3次服用。 2016年11月13日二诊，服药后各关节疼痛症状缓解，但见畏寒肢冷，加衣不暖，双髋、膝关节晨僵，用热毛巾敷后缓解，颈部酸胀感消失，纳眠尚可。舌淡，苔薄白，脉弦细。再继予上药减薏苡仁、地龙、当归、桃仁、红花、五灵脂，加千年健15 g、桑寄生15 g、怀牛膝15 g、伸筋草10 g、豆蔻10 g、石菖蒲10 g，且加重杜仲用量至20 g。8剂。煎服方法同前。服完药随访，患者病情平稳，各关节疼痛症状已不明显，余症状消失。 按语：该患者以腰骶部伴下肢关节疼痛为主证，当属中医学“痹证”范畴。本病发生与督脉密切相关，肾虚邪侵，督脉失养，风、寒、湿邪乘虚而入，深入骨嵴，留于脊柱。风、寒、湿邪是导致AS不可缺少的因素，湿邪留恋，往往贯穿于病程的始终。久痹必瘀，不通不荣，影响筋骨荣养而致本病。故见腰骶部僵硬疼痛，颈部酸胀，休息后减轻，双髋、双踝关节交替性疼痛，时有足跟、脊柱骨突、髂嵴疼痛，畏寒肢冷，得温则减，遇寒加重，晨僵明显等症状。彭江云教授临床常用温补督肾、活血化瘀、除湿通络之法，以强脊方治疗。强脊方是彭江云教授在精研吴佩衡扶阳学术思想基础上，运用附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加补益肝肾药物化裁而成。附子桂枝汤出自《金匮要略》，主治伤寒八九日。彭江云教授在治疗本病本证型上重用附子，加强助阳温经、散寒除湿之效。方中杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎补等温肾壮阳、强筋健骨；羌活祛风除湿；桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀；五灵脂行气血、止痛；地龙疏通经络，以利关节。两方合二为一，临证加减，切合本病之肾虚督寒型，临床疗效佳。 4 小 结 附子的临床运用越来越广，很多学者对其进行的医学研究有着重大进展。医疗界前辈重用附子治疗疾病有其独特经验，且取得良好效果。彭江云教授继承云南扶阳学术流派名老中医思想经验，对AS辨证准确，敢于使用120 g以上附子，胆大心细，不忘初衷，为我们提供了一条学习之路。彭江云教授认为，附子煎煮方法一定要得当，这是使用大剂量附子的必要前提。附子煎煮应先煎3 h左右为宜，且可先亲自尝尝，待附子没有麻舌的感觉时候再入其他中药一起煎煮[12]，可有效减低其毒副作用，从而达到重用附子的目的。综上所述，今后在肾虚督寒型AS治疗上，辨证准确，应敢于使用大剂量附子温阳通络，让附子的大剂量使用得到有效升华，使其真正能为临床医生所用，并在此基础上提高临床应用水平，拓宽诊疗思路，促进理论继承、发展与创新。 5 参考文献 [1] 吳珊珊，段振华，潘发明.强直性脊柱炎流行病学研究进展[J].安徽医科大学学报，2013，48（8）：988-992. 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