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思考中医方证 学会抓住方证 本方出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，原文为“伤寒瘀热里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，其病因病机为“寒湿在表，瘀热在里”，然而“瘀热在里”并非简单指阳明胃腑有热，吴谦在《御纂医宗金鉴》云:“寒邪自外而来，若挟内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发黄也。 皮肤科 患者姓名：昌** 性别：女 年龄：78岁 民族：汉族 职业：退休 婚姻状况：已婚 初诊时间：2021年1月20号 科别：老年病科 主诉：双下肢皮肤瘙痒2月余。 现病史：患者自诉近2月来感双下肢皮肤瘙痒，曾辗转多地求诊，近期就诊于某中医诊所，开具中药泡洗药方熏泡双腿，熏泡后其瘙痒不减反加重，伴口干、口苦，眠差，易醒等症；为求系统中医治疗，来我科门诊就诊。现症见：双下肢皮肤瘙痒，伴些许皮肤碎屑及皮疹、红点，伴口干、口苦，眠差，易醒等症，纳可，小便正常，大便干结。自发病以来，患者情志一般，眠差，二便可，大便干结，舌质暗红，脉细，体重无明显变化。 既往史：既往有“高血压病史”，否认 “糖尿病、冠心病”等慢性疾病，否认药物及食物过敏史及手术外伤及输血史。 其他病史：否认。 体格检查（中医望、闻、切诊）：望诊:神志清楚，面色淡黄，嘴唇干燥，色紫暗。舌体一般，舌苔薄黄，舌质暗红，夹有痰瘀。舌态:正常，闻诊:声调圆润、细小，柔和，语言流畅；体型偏胖，切诊：脉细。BP;173/83mmHg 辅助检查：暂缺。 初步诊断： 中医诊断：湿疮-（阳明瘀热夹杂），湿热郁结证 西医诊断：1、慢性湿疹急性发作 用方：麻黄连翘赤小豆汤加减 具体用方： 麻黄8g 连翘15g 赤小豆20g 桑白皮20g 杏仁15g 生姜15g 大枣10g 治则：消风止痒，清利湿热。 体会 步步为营 辩证分析：患者近期感双下肢皮肤瘙痒伴些许皮肤碎屑及皮疹、红点，伴口干、口苦，眠差，易醒等症，纳可，小便正常，大便干结。这是典型的皮肤病湿疹，中医又名湿疮。依据其舌质暗红，脉细，四诊合参，考虑为瘀热在里；而舌苔薄黄，其该有湿热之象；而非明显，伴瘙痒，夹有风邪，中医讲“治风先治血，血行风自灭”；患者脉象偏细，说明其体内阴液偏虚；而舌夹瘀血明显，考虑为瘀热内生，堵于机体，而发此病。 患者有口干、口苦之症，又有皮肤疾病的表现，所以从六经来辩，其为“太阳阳明合病”；或“阳明瘀热”。方证对应，其考虑用方为“麻黄连翘赤小豆汤”加减。麻黄连翘赤小豆汤的基本病机为湿热郁结，表里合邪。举凡外有伤寒表邪，内有湿热之证者均可用之。 麻黄连翘赤小豆汤首见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。本方主治的基本病机为：湿热郁结，表里合邪。张仲景在“原序”中说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。因此，麻黄连翘赤小豆汤不单为“身必黄”而设，可遵张仲景之训，“见病知源”，谨守病因病机，广泛用之。 方义分析：麻黄连翘赤小豆汤方：麻黄二两（去节）、连翘二两、杏仁四十个（去皮尖）、赤小豆一升、生梓白皮一升（切）、生姜二两（切）、大枣十二枚（擘）、甘草二两（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。其中连轺即连翘根，气味相近，今人不采，即以连翘代之，生梓白皮有一定的催吐作用，应慎用，李梴《医学入门》改用桑白皮，取其利水消肿之功，现多用之。方以麻黄、杏仁、生姜辛散表邪，开提肺气以利水湿；连翘、生梓白皮、赤小豆辛凉而苦，清热利湿；甘草、大枣益脾和胃，盖土厚可以御水湿之蒸。诸药协同，清透利湿，表里双解。正如《医宗金鉴》所云：“用麻黄汤以开其表，使黄从外散，去桂枝者，避其热也，佐姜枣者，和其营卫也；加连翘梓皮以泻其热；赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效”。 麻黄连翘赤小豆汤是表里双解之剂，解表发汗以散在表之寒湿，清利小便以泄在里之热，而发汗、利小便均是除湿祛水之途径，即开鬼门，洁净府之意。举凡外有伤寒表邪，内有湿热之邪者均可用之，取自“有是证，用是方”之意，故原方虽是为发黄一证所设，然王教授广泛运用于临床各科病证，每获佳效。 二诊（2021年2月4日）：现皮疹颜色变深，稍较前好转，仍伴瘙痒；眠差，仍有口干；舌质暗红，脉沉、弦、细。处理：原方加川芎15g，赤小豆加用为30g。 按语：本方出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，原文为“伤寒瘀热里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，其病因病机为“寒湿在表，瘀热在里”，然而“瘀热在里”并非简单指阳明胃腑有热，吴谦在《御纂医宗金鉴》云:“寒邪自外而来，若挟内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者，太阳伤寒，理宜用麻黄汤，只因邪传阳明，热瘀于里，里非胃腑，以阳明经居太阳之里，即《尚论》所云躯壳之里是也。”故此处“里”与“表”相对，“表”指“肌表”，“里”指“经络”。由此可见本方针对的病证为初起内有湿邪，重浊黏腻难解，久郁化热，湿热相合，病邪久踞，气血津液运行不畅成瘀，难以濡养肌肤;复外感风寒之邪，与肺脾之气相搏，外束加重在内之瘀热，肌肤失养更甚，发为诸证。本方临床亦用于风湿热在表或风湿在表伴郁热证。 热者寒之，实者泻之，本方以散肌表风寒，祛经络湿热为治法。原文中药物组成为麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、炙甘草。方中麻黄、生姜为辛散之品，外散风寒之邪;杏仁为润燥之品，内降上逆之气，三药调畅气机，升中有降，助肺气祛风于外。此外，风邪日久，耗气伤津，方中大枣、甘草益气生津，滋润肌肤腠理，且非滋腻之品，扶正而不碍邪。方中赤小豆利水排脓;桑白皮代替生梓白皮，苦寒清利;连翘代替连轺，可清火散结，三药共清经络中瘀热与湿浊。连翘可透热散邪，与麻黄、生姜升散之品配伍，因而越之，郁而发之，并能避免引邪入里。 宣、利、温、化4法祛湿:本方中的麻黄、杏仁、生姜、赤小豆，或可直接利水，或可宣降肺气以利水。然而姚师认为，相比用药之法，遣方之道更为重要，故往往根据药物是否符合祛湿途径遣方用药，常用的祛湿途径主要有宣散水气、渗利水湿、温阳化湿、芳香化湿4种。邪之所凑，其气必虚，湿为土病，素体脾虚湿盛之人更易外感湿邪，风为木气，木可胜土，风亦胜湿，故可加防风、柴胡、羌活、独活，与本方中的麻黄、杏仁相伍，辛散宣通在表之湿邪;湿性黏滞，重着趋下，故可加茯苓、泽泻、滑石，与本方中的赤小豆、桑白皮相伍，清利在里之湿;湿为阴邪，非温不解，故加桂枝6g或肉桂3g，益火之源，以消阴翳;芳香类药物辛香温燥，脾喜燥恶湿，故可加苍术、厚朴、砂仁，芳香醒脾、化浊行气，助原方中诸药以散湿邪。 胡希恕用：麻黄连翘赤小豆方证 麻黄连翘赤小豆方证。它的条文就是262条：“伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”能理解为治疗皮肤病吗？它瘀热在里，身必发黄。关于身发黄，这个《伤寒论》讲的系在太阴，大伙都知道跟太阴有关系，还有跟阳明有关系，如果湿胜那就要发黄，如果热胜就是阳明里实热证，那就不发黄了。所以这个瘀热在里，身必发黄，就是湿胜。所以湿胜有表，所以这种情况下，这是个表、湿、热在表，同时也有阳明里证，所以麻黄连翘赤小豆汤，它这个方子是治疗太阳阳明合病的方子。 它的组成大伙都熟悉，有连翘，连翘根，咱们临床用这个连翘根，这个大概都找不到，清热的，清阳明里的。杏仁是解表的，赤小豆是理湿的。主要是梓白皮，梓白皮啊，关于这个药，相信大伙不太清楚。实际上你到山东孔府的孟庙里头，这东墙上有一棵树，写着叫梓树，又叫白树。所以这个梓白皮到底是梓树还是什么呢？这个还不太清楚。实际咱们现在临床啊大部分都用桑白皮来代替。刚才咱们几个讲的用桑白皮，实际它是清热利湿的这么个作用。有的用白藓皮，白藓皮比较有强壮作用，所以这个麻黄连翘赤小豆（汤）从这个方子来看，也是一个湿与热的合发，湿代表阳，所以这个发黄和阳它是一个道理，经方来看它是一个道理，都是因为湿，湿在表。所以中医用麻黄连翘赤小豆（汤）治疗皮肤病的根据是什么，就是根据麻黄连翘赤小豆（汤）这个方证，治疗皮肤发黄悟出来的。 病例：尹某，男性，40岁，病历号192297，1966年3月4日初诊。近2个月右上腹疼痛，经中西药治疗，效果不显，自昨日起发热恶寒、身目发黄、身痒、口黏不思饮，小便黄少，苔白腻，脉浮弦。证属外邪里湿，郁而化热，治以解表化湿，与麻黄连翘赤小豆汤：麻黄6克，连翘10克，赤小豆30克，桑白皮10克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜10克，杏仁10克。结果：上药服三剂，热退，痒已，但黄疸不退，且逐渐加重，后确诊有胰头癌，不及2个月病逝。 像这一个病人，40岁，这个病啊是两个月有右上腹疼痛，经过中西药治疗效果不显，昨天起发热恶寒，身目全身都发黄，身痒，口粘不思饮，小便黄少，苔白腻，脉浮弦，从这个症状辨证是什么？属于外邪里湿，郁而发热，治疗需解表发热。它的方证是什么？麻黄连翘赤小豆汤：麻黄6克、连翘10克、赤小豆30克、桑白皮10克（所以这个没有梓白皮就用桑白皮了，胡老也是这么用的）炙甘草6克、大枣10枚、生姜6克、杏仁10克，结果吃了3付，这个病人热退，阳证没了，但黄疸不退，后来逐渐加重，后来查了是胰头癌，黄疸没去，痒是去了，用麻黄连翘赤小豆（汤）有止痒的作用。就是根据发黄，湿郁在表，这个通过发表利湿治疗太阳和阳明，平阳明里热，表里双解。但用黄疸没去，这个湿热还是厉害的，这是一个胰头癌，最后病人死于胰头癌了。就是说麻黄连翘赤小豆汤它治疗皮肤病的机理是湿郁，临床桂枝麻黄各半汤道理是一类的，都是湿在皮肤。 思考中医方证 学会抓住方证 学会运用中医思维解决临床实际问题 End 方证是辨证的尖端——胡希恕 |
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