利尿药

（一）肾单位作用机制

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一、肾单位组成

二、重吸收作用机制

1、近曲小管对NaHCO₃、NaCl的重吸收

2、髓袢降支细段（只吸水！）

近曲小管、髓袢降支细段，细胞膜上存在水通道蛋白AQP，在渗透压作用下重吸收水。

3、髓袢升支粗段

4、远曲小管

5、集合管

（1）、集合管可重吸收水（且可受抗利尿激素调节——增加主细胞AQP₂数量）

（2）集合管可调节钠钾的重吸收

醛固酮通过影响基因转录，增加顶质膜钠通道、钾通道活性，以及钠钾泵活性，促进钠重吸收、钾的分泌。

（二）袢利尿药（高效）

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一、袢利尿药

呋塞米、依他尼酸、布美他尼，托拉塞米

二、药理作用及作用机制

1、利尿作用

（1）作用部位

髓袢升支粗段

（2）作用机制

抑制Na+－K+－2Cl－共同转运子→NaCl重吸收↓→肾稀释和浓缩功能↓→排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。

（3）作用特点：迅速，强大，短暂

（4）电解质紊乱

①增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出

②低K+血症

利尿→尿内Na↑→尿液流经远曲小管和集合管时致Na－K交换↑→K分泌↑。

③低Cl性碱中毒

Na的排泄↑→Cl重吸收↓→管腔负电位↑→集合管H+的分泌↑ 

2、降低肾血管阻力，增加肾血流量

（1）原因:促进肾脏前列腺素合成。

（2）非甾体类抗炎药干扰利尿作用

3、扩张肺静脉， 肺淤血↓

（1）作用机制：直接扩张血管床影响血流动力学，心衰患者静脉血容量↑，左室充盈压↓，肺淤血↓。

三、临床应用

1、急性肺水肿和脑水肿    

（1）利尿、扩张血管→血容量及外周阻力↓ →回心血量↓ → 左心负担 ↓ → 缓解肺水肿

（2）利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿（尤其适用于脑水肿合并左心衰）

2、其他严重水肿

心、肝、肾性水肿的治疗

布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治疗严重水肿。

3、急慢性肾功能衰竭

用药后，尿量↑和K+排泄↑，利于冲洗肾  小管，肾小管萎缩和坏死减少

4、高血钾症、高钙血症：通过抑制Ca2+吸收

5、加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救。如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物

四、不良反应

1、水和电解质紊乱

（1）低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症

（2）低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。

（3）注意

补钾或合用留钾利尿药。

在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁

（Na+－K+－ATP酶的激活需镁）

2、耳毒性

（1）表现:耳鸣、听力减退或短暂的耳聋

（2）特点:剂量依赖性;肾衰时易发生

（3）机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高

（4）注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用

（5）常用药耳毒性比较 依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼

3、高尿酸血症——诱发痛风

（1）呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风

（2）细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。

4、其他：

胃出血，wbc↓，Pt↓，过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。

（三）噻嗪类及类噻嗪类（中效）

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一、分类及效价强度

1、氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪。

2、吲哒帕胺：类噻嗪类，钙拮抗作用，降压强于利尿

二、药理作用及作用机制

1、利尿作用

（1）作用部位：远曲小管近端 。

（2）作用机制

抑制远曲小管近端Na+—Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl- ，K+均↑，促进远曲小管由甲状旁腺激素PTH调节的Na+—Ca2+交换,促进Ca2+ 吸收。

（3）作用特点

①较快、温和、持久。

②促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用

（4）电解质的改变

Cl- ↓、K+↓、Na+↓、Ca2+ ↑

轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑

注：Ca2+升高机制：

①促进远曲小管对Ca的重吸收。

② Na的重吸↓→肾小管上皮细胞内钠↓→基膜侧Na－Ca交换↑→ ↑ Ca。

③提高甲状腺对PTH的敏感性→骨对钙的利用↓→血Ca↑。

2、降压

（1）利尿→ 血容量 

（2）细胞内低钠

3、抗利尿：尿崩症患者的尿量↓

机制：

（1）排Na+↑，血浆渗透压↓，口渴感↓，饮水↓，尿量↓。

（2）抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的cAMP↑，水重吸收↑，尿量↓。

三、临床应用

1、水肿

（1）轻、中度心源性水肿

（2）轻度肾性水肿

（3）肝硬化腹水合用螺内酯

2、高血压——基础降压药

3、尿崩症

4、其它：特发性高尿钙伴有肾结石者

机制：钙的重吸收↑

四、不良反应

1、电解质紊乱

低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙

2、高尿酸症

细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用

3、代谢变化

（1）高血糖

①抑制胰岛素的分泌

②减少组织对葡萄糖的利用 

（2）高血脂

增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。

4、过敏反应

（四）低效利尿药

一、螺内酯

1、药理作用及作用机制

（1）作用部位：远曲小管远端及集合管

（2）作用机制

与醛固酮竟争醛固酮受体→ 干扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－保钾利尿药。

（3）作用特点

  ①慢、弱、持久

  ②仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用

（4）电解质改变：高钾 

2、临床应用

（1）顽固性水肿

①用于伴醛固酮↑的水肿

②肝硬化和肾病综合症水肿效果好。

③与中效利尿药合用

（2）充血性心力衰竭

①利尿→血容量→减轻心脏的负荷

②防止或减轻心室肥厚  

3、不良反应

高血钾；性激素样作用。 

二、氨苯蝶啶、阿米洛利（氨氯吡咪）

1、药理作用与临床应用

（1）在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换， K+分泌↓， Na+ 排出↑。

（2）并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。

（3）与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。

2、不良反应

长期用可引起高血K+。

三、脱水药

1、概述

（1）脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖（用于抢救）等。

（2）该类药应具备如下特点：

①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；

②易经肾小管滤过；

③不易被肾小管再吸收；

④在体内不被代谢。

2、作用与应用

（1）脱水，颅内压和眼内压↓。用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选。

（2）利尿，水和电解质的排出↑。用于预防急性肾功能衰竭。

3、不良反应

头痛，头晕，视力模糊，血容量↑，血Na+↓

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