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小编按：子宫肌瘤作为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，常常无明显症状。但当其发展严重时，可能导致贫血、腹痛、尿路阻塞，妊娠期的子宫肌瘤更有可能导致早产、流产等问题。那么如何对于子宫肌瘤进行有效治疗呢？今天的一页手册将详细介绍：⌈子宫肌瘤的手术指征和术式选择⌋。 什么是子宫肌瘤？ 子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女的患病率可达25%。  pexels-cottonbro-stuidio 子宫肌瘤的高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、激素补充治疗及子宫肌瘤家族史等。 子宫肌瘤的分类与分型 临床常根据肌瘤与子宫壁的关系，将子宫肌瘤分为 4 种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。 另外FIGO 9型分类法也是近年常用的分类方法： ●0型：有蒂黏膜下肌瘤 ●Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50% ●Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%； ●Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm ●Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm ●Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层 ●Ⅵ型：肌瘤突向浆膜 ●Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂） ●Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）  国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤 9 型分类方法示意图 Stewart, E., Laughlin-Tommaso, S., Catherino, W. et al. Uterine fibroids. Nat Rev Dis Primers 2, 16043 (2016). 子宫肌瘤的临床表现 70%的子宫肌瘤无明显症状，仅在妇科查体或影像学检查中被发现。 子宫肌瘤引起的症状与肌瘤的位置、大小及有无变性有关。 ●月经改变：较大的肌瘤及粘膜下肌瘤易引起月经增多、经期延长；长期月经量多，会伴发贫血的相关症状，如头昏、面色苍白、乏力等。 ●腹部包块：当肌瘤逐渐增大，使子宫超过三个月妊娠大时，可以摸到腹部包块。 ●压迫症状：压迫子宫引起下腹痛，压迫膀胱而导致尿频、尿急，甚至是压迫直肠导致大便习惯改变。 ●其他：如如子宫肌瘤若影响了宫腔形状，会导致胚胎着床失败，表现为不孕症等等。  pexels-sora-shimazaki 子宫肌瘤的手术治疗 根据病史、体征及盆腔超声检查即可基本确立子宫肌瘤的诊断。治疗时，应根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤位置和大小等情况综合考虑，治疗方法包括随访观察、手术治疗、药物治疗及其他治疗方法。以下先进行手术治疗方法的介绍。 01 适应症 手术治疗的适应症为： ●子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效 ●子宫肌瘤合并不孕 ●子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除 ●绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。  Myriams-Fotos 02 手术方式 子宫肌瘤的手术方式有： ●子宫切除术：最可靠的治疗方法，去除症状并改善生活质量。90%以上的病人术后非常满意。 ●子宫肌瘤剔除术：用于要求保留子宫的患者，5年复发率＞50%。  子宫肌瘤剔除 03 手术途径 子宫肌瘤切除术的手术途径包括经腹、宫腔镜手术以及经阴道手术。 1 经腹手术 经腹手术包括腹腔镜和开腹手术。 对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大、可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者和可疑恶性者宜行开腹手术。 对于腹腔镜手术前未能发现而术中发现肌瘤组织可疑恶变，必要中转开腹手术。  Pixabay-4466844 2 宫腔镜手术 宫腔镜手术适合于 0 型黏膜下肌瘤；Ⅰ、 Ⅱ型黏膜下肌瘤（直径≤5 cm）；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12 cm；子宫体积<孕 8～10 周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。 较大的粘膜下肌瘤可能需要二次手术。  宫腔镜手术 3 经阴道手术 可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。 经阴道行子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6 cm，肌瘤位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁。 术前应严格选择适应证并做好中转开腹的准备。 子宫肌瘤的非手术治疗 01 观察 无症状肌瘤一般不需治疗。由于绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失，所以近绝经期妇女一般保守治疗，每3~6个月随访一次。  pexels-shvets-production 02 药物治疗 症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者可选择药物治疗。 药物治疗主要分为两大类： ●只改善月经过多、痛经的症状，不能缩小肌瘤体积：如激素避孕药、非甾体类抗炎药（NSAIDS）等。 ●既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积：如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和米非司酮（10 mg/d，疗程为3个月）等。  pexels-anna-shvets 如宫腔形态正常，可放置曼月乐治疗月经过多。 伴发贫血的巨大子宫肌瘤的术前可使用醋酸亮丙瑞林2~3个月缩小肌瘤以减少术中出血。 03 其他 以下治疗方法一般适用于要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者。 1 经导管子宫动脉栓塞术UAE UAE是通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。 适用于要求保留子宫者，尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史的患者。  来源：https://zhuanlan.zhihu.com/p/108885811 2 高强度超声聚焦消融 HIFUA HIFUA 是在超声或 MRI 引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融。  来源：https://zhuanlan.zhihu.com/p/80926352 总结 子宫肌瘤在育龄期妇女中的发病率很高，发现了子宫肌瘤不是必须手术，需根据患者年龄、肌瘤大小数目位置及伴发症状等综合考虑，主要包括观察、药物治疗、手术治疗和其他治疗方法。 当患者出现影响生活质量的症状、肌瘤过大、生长过快或影响妊娠时，常需要手术治疗。 参考文献 [1]谢幸, 孔北华, 马丁. 妇产科学[M]. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018, 303-305. [2] 子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组. 子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2017,52(12):793-800. 作者：飞烟纸花 审阅：北京协和医院妇产科 刘思邈 编辑：智齿狗狗 |
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