【产科宝典】妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防策略

一、预防VTE的时机

对于妊娠前因任何原因使用抗凝药物、既往VTE史合并易栓症高风险、无诱因的VTE复发≥2次、本次妊娠期合并VTE，存在任意1项者，应开始或继续预防，直至产后6周。 

对于与手术无关的既往VTE史、有诱因的VTE复发≥2次、活动性自身免疫或炎性疾病、合并症（如癌症、肾病综合征、心力衰竭、镰状细胞病和1型糖尿病合并肾病），存在任意1项，在早孕期开始预防，直至产后6周。

如为易栓症高风险或需要预防的易栓症低风险者，在妊娠期进行预防，直至产后6周。对于妊娠期间住院、卵巢过度刺激综合征（早孕期）、妊娠期和产褥期进行手术、严重妊娠剧吐或需要静脉补液的脱水，存在任意1项，在住院期间或治疗期间进行预防。

   

对于妊娠期间其他风险因素总分=3分者，从孕28周开始预防；≥4分者，从进行评估开始预防。产后其他风险因素总分=2分者，预防至出院；≥3分者，需预防7d，如风险因素持续存在则需更长时间。

二、预防VTE的药物治疗及监测

目前，妊娠期和产褥期预防VTE的药物主要有低分子肝素（low molecular-weight heparin，LMWH）、普通肝素（unfractionated heparin，UFH）和华法林等。

LMWH和UFH均不透过胎盘、无致畸性证据，并可在哺乳期使用。在使用药物预防VTE时，需注意有无肝肾损伤、血小板减少等并发症的发生。与UFH相比，LMWH发生出血事件、肝素诱发的血小板减少症及肝素诱发的骨质疏松症风险更低。使用LMWH预防时，应监测血小板计数和血清肌酐水平，以防发生肾损伤（肌酐清除率＜30mL/min）或血小板减少（＜100×109/L）。当出现肾损伤时，应减少LMWH剂量，或考虑使用UFH。不推荐日常监测抗Ⅹa因子水平。使用UFH预防时，应监测血小板计数和有无肝素诱发的血小板减少症。

根据不同剂量的适用范围可分为标准性预防剂量、高预防剂量以及治疗性剂量。治疗性剂量：符合高风险因素中妊娠前药物应用者，有VTE家族史但无个人史的易栓症高风险者（＞1个实验室检查提示易栓症、抗磷脂综合征、抗凝血酶缺乏）。高预防剂量：有VTE家族史但无个人史的易栓症高风险者（抗凝血酶缺乏）。标准性预防剂量：符合高风险因素，除适用于治疗性剂量和高预防剂量的易栓症高风险者，易栓症低风险需要抗凝治疗者及其他风险需要抗凝治疗者。

三、预防VTE的非药物措施

3.1补充水分及运动

孕产妇每日所需液体量因环境、运动、个体新陈代谢等因素有所不同，建议妊娠期女性平均每天摄入2.3L液体，哺乳期女性每天摄入2.6L液体。对于无运动禁忌证的孕产妇，在综合考虑运动类型、强度、持续时间等因素的情况下进行适量运动。

3.2机械方法 

除了梯度加压弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置外，还增加了抗血栓弹力（TED）袜和持续充气加压装置的使用。弹力袜推荐在妊娠期或产褥期接受药物预防时使用；建议产妇在完全活动后考虑使用。其中GCS主要用于非卧床患者，弹力袜主要用于卧床患者或术后即刻预防下肢充血。

参考文献：沈丽霞,王子莲.妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防：2020年昆士兰临床指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(02):208-210.DOI:10.19538/j.fk2021020119.

作者：侯萌

来源：西交一附院妇产科公众号