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《内经》有言“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，故六腑常以不通为病，故治疗还须以通为用。 我国首届国医大师何任教授尤善治疗脾胃病，并提出“脾胃分治理论”，治疗需重视通降胃腑之气，以复其和降顺达之性，在治疗胃痛时，重视“胃腑以通为用”，并在临床实践中取得良好疗效。 本文将基于“六腑以通为用”理论，结合何任教授诊疗经验及学术思想，以胃痛为例，浅析临床如何运用通降之法通达胃腑。 通胆腑 《灵枢》中记载“胆为中精之腑”，与肝互为表里，主决断，其贮藏与排泄胆汁功能正常，则脾胃亦运化健旺。若因情志等因素导致肝郁气滞，累及胆的排泄胆汁功能失常，或因湿热、瘀血等直接阻塞胆管，致使胆腑不通，同时也会影响饮食消化，临床常见胁肋胀痛不舒，脘腹胀满，食欲不佳，进食后加重等症状；若胆汁凝聚日久，则易形成胆内结石；若胆汁上逆，则会出现口苦、恶心，甚则呕吐黄绿色苦水；若胆汁外溢体表，则出现周身黄染，即为黄疸。所以，治疗上还需以通达胆腑为要，即通利胆道，解毒化瘀，参考用方可选大柴胡汤加减化裁。 通肠腑 《素问》中记载“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠为传导之腑，与肺相表里，具有传导糟粕，排泄粪便的功能，其以降为顺，以通为用。若因感受外邪等，导致肺气上逆，胃失和降，则耗伤津液，致使大肠传导功能失常，糟粕内结，梗阻肠道，则易出现大便秘结，腹部胀满，尤以下腹部为甚，舌红苔黄腻，脉沉实等临床表现。治疗上还需以通达肠腑为要，即通腑泄热，参考用方可选大承气汤加减化裁。 通火腑 《素问》中记载“小肠者，受盛之官，化物出焉”，小肠上接胃口，受盛糟粕传化而下达，主泌别清浊，心与其互为表里，心为火脏，故而小肠为火腑，若因六淫或情志抑郁化火，导致心火旺盛下移至小肠，热灼火腑，小肠分清泌浊功能失司，则会出现尿赤，尿少，尿痛，甚则尿血等实热之症，反之，若小肠之火上炎至心，则会出现心烦，口舌糜烂生疮等症状。治疗上还需以通火腑为要，通利小便，另火热之邪从小便而去，参考用方可选导赤散加减化裁。
通水腑 《素问》中记载“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱，亦称“水府”，与肾相表里，司开阖，能贮存和排泄尿液，若肾气不充足，则膀胱气化不利，开阖失权，则出现排尿不畅，甚至癃闭等症。而水腑之为病，多虚中夹实，实中夹虚，故治疗时还要重视虚实兼顾，不宜妄施通利，虚者补益脾肾，兼顾清化湿热，实者清热散瘀，兼顾补益脏虚，参考用方可选济生肾气丸、八正散等加减化裁。 通孤腑 《素问》中记载“三焦，仓廪之本”，无所合之脏，为一腔大腑，故曰“孤腑”，元气、水谷运行亦或全身水液代谢都以此为通道，可谓三焦者，气道、水道、谷道也。若湿热困阻三焦，气机升降失常，水谷运化失司，则易出现头脑胀痛，心悸胸闷，腹胀脘痞，不欲饮食，恶心，四肢倦怠，神疲乏力，便溏不爽，小便不利，舌红苔厚腻，脉濡等症状，治疗上还需以通腑为要，宣展气机，祛三焦之邪，利水渗湿，通畅腑气，参考用方可选藿朴夏苓汤加减化裁。 通胃腑 《素问》中记载“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，胃主受纳、腐熟饮食水谷，与脾相表里，脾气主升而胃气主降，升降相调，共同促进饮食水谷消化吸收。若因饮食不节或感受外邪，导致脾胃失和，胃气不降反上逆，则会出现腹胀、胃痛、呕吐、呃逆等症状，治疗上需以通降胃气为要，复其和降顺达之性。 何任教授治胃痛 脾胃同居于中焦，共为后天之本，历代医者常脾胃合论来诊治脾胃病，但何老认为，脾胃须分而论治，若误以胃病为脾病，或以脾病为胃病，则会影响疾病转归与治疗效果。胃气以降为顺，以通为用，故顺其性则安，逆其性则病。胃痛初期常以实证为主，多与感受外邪、饮食不节、情志内伤所致；若久治不愈、反复发作，则由实转虚，治疗应重视“以通为用”，审证求因，辨证施治。 实寒胃痛：温通散寒法 常因外感寒邪，侵袭中焦，过食生冷，或内生阴寒，阻遏阳气，故胃腑气血不畅，不通则痛。 临床症见：胃脘冷痛剧烈，遇寒加重，遇温得减，口淡不渴，便溏，舌淡苔白，脉迟或紧等。 何老参考用方：良附丸加减。 制香附 9g 姜半夏 9g 高良姜 9g 九香虫 9g 沉香曲 9g 延胡索 9g 砂仁 6g 蔻仁 6g 煅瓦楞子 12g 方解：本方中制香附能调经理气止痛；高良姜性热，能温中散寒而止痛；姜半夏性味辛温，寒邪袭胃，多生寒湿，故取其辛温之性以燥湿和胃；砂仁、蔻仁、沉香曲皆可温中、化湿，行气；九香虫能理气止痛，温中壮阳，延胡索活血利气止痛，煅瓦楞子能消痰化瘀而止痛，三者皆入血分而止痛，与沉香曲、砂仁、蔻仁、制香附，更显气血同调。 气滞胃痛：疏通降气法 常因情志不舒或郁怒不解，致肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，不通则痛。 临床症见：胃脘胀痛拒按，嗳腐吞酸，甚则呕吐，吐后痛减，大便不爽，舌红苔厚腻，脉弦等。 何老参考用方：自拟脘腹蠲痛汤加减。 延胡索 9g 白芍 9g 生甘草 9g 川楝子 9g 蒲公英 15g 沉香曲 12g 乌药 6g 制香附 9g 海螵蛸 9g 方解：本方为沉香降气散合芍药甘草汤加减化裁所得。方中制香附、延胡索理气止痛；白芍平抑肝养，柔肝缓急止痛；生甘草缓急止痛，调和诸药；川楝子疏肝泄热，理气止痛；蒲公英清肝热；沉香曲理气止痛消胀满；乌药行气止痛；海螵蛸制酸止痛。全方寒热并用而调理气血，故对此类胃痛颇有疗效。
阴虚胃痛：滋阴通降法 胃为阳腑，喜润而恶燥，若常食高粱厚味或油炸之物，易生热化火，灼伤胃阴，胃阴不足，则内生虚火，胃络失于润养，气机升降失常；亦或肝气抑郁，肝气犯胃，致使胃通降失司。 临床症见：胃脘灼热隐痛，口干咽燥，饥不欲食，干呕呃逆，大便干结，舌红少津，苔光剥，脉细数或弦等。 何老参考用方：一贯煎加减。 生地黄 24g 北沙参 9g 枸杞子 12g 当归 9g 麦冬 9g 川楝子 9g 玫瑰花 3g 绿萼梅 4.5g 方解：本方中生地黄清热养血，养阴生津，若遇到阴虚不甚的患者，何老则去地黄不用，若遇到阴虚偏热的患者，则会重用，而遇到阴虚更甚的患者，则常改用熟地黄；北沙参能养肺胃阴；枸杞子补肝明目；当归补血活血；麦冬养阴生津；川楝子疏肝行气；玫瑰花、绿萼梅理气解郁，调畅气机。何老认为阴虚胃痛不宜苦降下夺，而应甘凉濡润，津液回复，通而不痛，也可疏肝而滋阴，使肝气舒畅，则胃气亦可通降。 虚寒胃痛：温阳健脾法 常因胃病日久，素体虚弱；或饮食生冷、劳倦过度，虚寒内生，中阳不足；亦或先天禀赋不足，后天失养，都可令中焦脾胃失于温养，运化失司，气机升降失常，导致胃痛。 临床症见：胃痛隐隐，绵延不断，喜温喜按，得食痛减，受凉或劳累则加重，神疲乏力，食少脘痞，手足不温，便溏，舌淡胖，苔薄白，脉沉弱等。 何老参考用方：黄芪建中汤加减。 桂枝 6g 黄芪 12-30g 炙甘草 9g 白芍 12g 大枣 5枚 干姜 3-9g 饴糖 30g 九香虫 6g 蒲公英 20-30g 方解：本方中桂枝温阳化气，散寒止痛；黄芪健脾升阳，益卫固表；白芍平抑肝阳，柔肝止痛；此方中使用干姜而不用生姜，则是因为何老认为生姜走表发散，干姜走里固结，生者祛邪而干者扶正，这里是取干姜“守而不走”的特性以加强本方温中之效；九香虫理气止痛，温中助阳；蒲公英味甘平，补脾和胃；饴糖能缓中和胃而润燥生津；大枣善补脾和胃，益气生津。 医案举隅 案一 患者，男，38岁，1971年12月10日初诊。以胃痛出血入院，透视后诊为“幽门痉挛”。 症见：泛酸，头胀，夜寐不安，大便色黑。 治以和胃蠲痛为主。 处方： 延胡索 9g 煅瓦楞子 12g 川楝子 9g 白术 9g 北秫米 12g 姜半夏 9g 丹参 9g 海螵蛸 9g 炒白芍 9g 沉香曲 12g 3 剂。 二诊（12月13日）：药后胃痛及泛酸见瘥，唯夜寐尚欠安，头胀，心悸，唇口干，脉弦数，舌光。以滋阴理气为续。 当归 9g 川楝子 9g 北沙参 9g 枸杞子 9g 生地黄 12g 沉香曲 12g 麦冬 12g 夜交藤 12g 合欢花 9g 丹参 9g 按语：本案患者以胃痛出血入院，伴泛酸、头胀、夜寐不安、大便色黑。胃出血，首在降气，以沉香曲、半夏、白芍降之；出血则必有络伤，故以丹参活血通络，更可去离经之血；金铃子散疏肝止痛；瓦楞子、海螵蛸制酸定痛，更能降气。诸药合用，则气降而胃和，瘀去而血止。二诊果见胃痛及泛酸消失，惟夜寐欠佳，更见心悸、唇干、脉弦数、舌光。这是实邪去而虚象显，当滋养肝之阴血，则肝自柔而胃自和，选用一贯煎。本案是先去其实，后补其虚，祛实以后见虚象，何老详辨虚实，次第治之而得效。 案二 刘某某，女，52岁，2016年3月12日初诊。 主诉：胃脘灼痛6月余，伴口干、口渴欲冷饮，纳呆，大便干结不畅，2-3日1行，舌红，苔薄白欠润，脉细弦。 中医诊断：胃脘痛。 证型：胃阴亏虚，阴虚内热，胃腑不通。 治法：滋阴益胃，清热生津，增液通腑。 选用养阴愈溃汤加减。 生地黄 30g 当归 15g 白芍 15g 北沙参 15g 麦冬 12g 甘草 6g 枸杞子 15g 黄连 6g 川楝子 15g 浙贝母 15g 海螵蛸 30g 蒲公英 15g 枳实 15g 大黄（后下）10g 炙甘草 6g 7剂，水煎服，每日1剂。 二诊（2016年3月20日）：胃脘灼痛减轻，现偶有空腹时烧心，食纳明显好转，大便亦好转，现便质偏干，1-2日1行，舌质红，苔染，脉细。 予上方将大黄减至6g，续服15剂。 三诊（2016年4月17日）：胃脘灼痛明显减轻，余无不适，食纳可，大便可，2日1行，舌淡红、苔白，脉细。现大便转调，去掉大黄。继服7剂。 四诊（2016年4月26日）：胃脘灼痛已不明显，食纳可，大便调，舌淡红、苔白，脉细。原方继服7剂，以善其后。 按语：本案患者症见胃脘灼痛口干、口渴欲冷饮，纳呆，大便干结显为胃阴亏虚、阴虚内热、胃腑不通之象，《临证指南医案》记载“阳明燥土，得阴始安，胃喜柔润也”，故方以养阴愈溃汤合调胃承气汤加减化裁，方中生地黄、当归、白芍、枸杞子滋阴养血，兼以润肠通腑为主药；北沙参、麦冬甘寒滋润，功善清热生津，盖胃腑以降为顺，以通为用，方中运用苦降之枳实、大黄为通降胃腑之关键药物，浙贝母、海螵蛸、蒲公英、黄连和胃制酸止痛；甘草调和诸药。二诊时大便好转，因大黄苦寒败胃，防止其耗伤人体胃气，正如《黄帝内经》所言“人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死”，故减少大黄用量，三诊时大便正常，故将大黄去掉。药证相符，临床疗效显著。 案三 患者，男，43岁，2016年3月8日就诊。 主诉：反复胃脘冷痛1年余，受凉后加重。伴嗳气频频，口干，喜热饮，食纳少，睡眠可，二便调，舌淡红、边有齿痕，苔白厚腻，脉细弱。 患者于2015年3月在外院行胃镜检查，提示胃溃疡。
中医诊断：胃脘痛。 辨证：脾胃虚寒，胃失和降。 选用温中愈溃汤加减。 生黄芪 15g 红景天 15g 白芍 15g 桂枝 12g 吴茱萸 10g 枳壳 15g 海螵蛸 30g 浙贝母 15g 煅瓦楞（先煎）60g 甘松 12g 高良姜 10g 三七粉（冲服） 6g 蒲公英 15g 生姜（自备） 3片 大枣（自备） 3枚 7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1小时服。 嘱饮食清淡，忌食刺激之品，畅情志。 二诊（2016年3月17日）：胃脘冷痛明显减轻，嗳气减少，食纳好转，睡眠可，大便调，舌淡红、边有齿痕，苔白厚，脉细弱。 药已对症，守方加 苏梗15g，改桂枝为15g，吴茱萸为12g。继服14剂。 三诊（2016年4月1日）：胃脘冷痛已不明显，仍时有嗳气，纳眠可，二便调。舌脉如前。 将良姜改为6g，加枳实、厚朴各12g。继服21剂。 四诊（2016年4月24日）：胃脘冷痛消失，嗳气明显减少，纳眠可，近2日大便稍干，2日1次，舌淡红、边有齿痕，苔黄偏厚，脉细。 上方去甘松，苏梗改为20g，枳实改为15g，并加炒槟榔20g，炒白术10g，焦六神曲30g。继服15剂，以善其后。 按语：胃痛的病理性质可分为虚、实两类，本案患者素体脾阳亏虚、寒自内生，胃失温养，气机不畅，发为胃痛。在临证用药时以建中补虚、温通止痛为主，选用温中愈溃汤加减治疗，方中黄芪、桂枝、红景天、制吴茱萸等益气温通止痛，炒白芍缓急止痛，枳壳、甘松行气止痛，海螵蛸、浙贝母和胃制酸止痛，蒲公英、黄连合用清解胃中邪毒，少佐三七粉以活血、化瘀、止痛。全方共奏温中补虚、理气和胃，温通止痛之功。二诊时加紫苏梗，加强理气宽中之力。三诊时因仍时有嗳气，故枳实、厚朴加大用量，以加强通降胃腑、理气止嗳之力。四诊时疗效明显，加炒白术益气健脾以治本，加炒槟榔、焦六神曲消食导滞治其标。根据患者的具体病情变化灵活化裁，最终疗效满意。 I 文章声明
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