熊继柏老中医辨治胃脘痛经验

熊继柏老中医辨治胃脘痛经验  

湖南中医学院熊继柏教授，业医4O余年来，以 坚实的中医理论指导临床实践，善于辨证论治。笔者 有幸随师临诊学习，见其所治病种广泛，患者众多， 而疗效显著，本人获益殊多。现就其辨治胃脘痛经验 略介绍如下。

熊教授认为，胃脘痛病因虽多，如寒邪客胃、饮 食伤胃、情志刺激、药物损害、劳倦过度等，然其辨治 不外虚实两端。实证胃痛，其主要病机责之于土木失 调，气机不畅；虚证胃痛多为脾胃虚寒或胃阴不足。 l 实证胃痛 实证胃痛以病程短，发病急，痛势剧而胀痛拒按 为特点。一般而言，肝胃气滞，食滞胃脘之胃痛多属 实证。盖肝气宜调畅，胃气喜和降，故治胃脘痛之实 证当以调理气机为大法。熊教授常用四逆散为基本 方以疏肝和胃、调理气机，方中柴胡疏肝气，枳实降 浊气，二者升降相伍，调气行气，除痞消滞；芍药配甘 草一则酸甘化阴，制理气药辛温之性，以防耗气伤 阴；-N 舒挛缓急定痛。现代药理研究证实，柴胡、枳 实有明显增强胃排空及小肠推进功能的作用r】]，白 芍、甘草具有抗炎及缓解平滑肌痉挛作用[2]，4药互 配，则共奏疏肝和胃，调理气机之功效。

1．1 肝胃气滞型：本型临床最为常见，多见于浅表 性胃炎、胃神经官能症患者，病由肝郁气滞，横逆犯 胃，胃失和降所致。主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷， 暖气频作，善叹息，每因精神紧张或情志不畅而诱 发，舌质淡红苔多薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃 止痛。主方：柴胡疏肝散合金铃子散加减(柴胡10 g， 枳实15 g，白芍12 g，陈皮10 g，香附10 g，川I芎1O g，玄胡10 g，川楝10 g，甘草6 g)，临证时常酌加广 木香、郁金、青皮、台乌之类。暖气频作者并可加入旋 覆花、代赭石。脘胀较甚者，并可配服木香顺气丸。

案例 患者，女，47岁。1998年5月10日初诊。 反复胃脘部胀痛2个月。刻下症见：胃脘胀痛不适， 连及右胁下胀痛，暖气则舒，情志不畅则胀痛发作较 甚，舌淡红苔薄白，脉弦。胃镜检查：浅表性胃炎。予柴胡疏肝散合金铃子散加减：柴胡10 g，枳实15 g， 白芍10 g，陈皮10 g，香附10 g，川I芎6 g，玄胡10 g， 川楝10 g，广木香6 g，甘草6 g。连服7剂，胀痛减 轻，守上方续进14剂，诸症消失。改用木香顺气丸善 后。

1．2 肝胃郁热型：本型多见于胃、十二指肠球部溃 疡活动期患者，病由肝郁气滞，郁而化火，形成郁热。 主症：胃脘痛而胃中有明显灼热感，伴口苦反酸，舌 红苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝泻热，理气止痛。主方： 四逆散、化肝煎合左金丸(栀子10 g，丹皮10 g，白芍 10 g，陈皮8 g，青皮10 g，泽泻10 g，浙贝母10 g，黄 连3 g，吴茱萸2 g，瓦楞子10 g，柴胡10 g，枳实15 g，甘草6 g)，便秘者可加大黄通腑泻热；反酸明显者 加乌贼骨以和胃制酸；痛甚者合用金铃子散加强理 气止痛之功。

案例 患者，男，32岁。1999年7月5日初诊。 因工作关系经常在外就餐、饮酒。诉胃脘部灼痛2 年，胃镜示：十二指肠球部溃疡(活动期，Hp阳性)， 服用雷尼替丁、洛赛克等药，疼痛可暂时缓解。此次 因大量饮酒后发病，症见：胃脘部灼热感，疼痛较剧， 胀满不适，口苦，口干喜饮水，大便不结，舌红苔黄， 脉弦数。予化肝煎合左金丸再加四逆散：栀子10 g， 丹皮10 g，白芍10 g，青皮10 g，陈皮10 g，泽泻1O g，浙贝10 g，黄连4 g，吴茱萸2 g，柴胡10 g，枳实15 g，甘草6 g。药进4剂，灼痛大减，原方再进1O剂，诸 症明显减轻，苔薄脉弦。改拟柴胡疏肝散合左金丸巩 固疗效，并嘱戒酒，禁食辛辣。1年后随访，原病未 发。

1．3 湿热食浊阻滞型：本型多见于胆汁反流性胃 炎、慢性浅表性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡患 者。主症：胃脘嘈杂，胀痛，痞闷不适，嗳腐吞酸，恶心 欲呕，舌淡红苔厚腻，脉滑。治法：清湿热、祛食浊、行 气止痛。主方：四逆散合越鞠丸(苍术8 g，香附10 g， 川I芎10 g，栀子10 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳实15 g，白芍10 g，甘草6 g)。食滞较显，脘胀恶食者加炒 麦芽、山楂、炒菜菔子以消食导滞；呕吐者加法半夏 降逆止呕；脘胀较甚者，加厚朴、木香理气除胀，或选 用枳实导滞丸。 案例 患者，男，38岁。1999年8月5日初诊。 胃脘胀痛半月，嘈杂，反酸，痞闷不适，不欲食，舌淡 红苔腻微黄，脉滑。胃镜检查：胃窦部糜烂性胃炎。予 越鞠丸合四逆散加减：苍术6 g，香附10 g。川芎8 g， 栀子6 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳实10 g，白芍10 g， 煅瓦楞子10 g，甘草6 g。连服7剂，疼痛缓解，守上 方加炒麦芽15 g，再进15剂，诸症消失。随访至今， 未见复发。

2 虚证胃痛 虚证胃痛以病程长，起病缓慢，反复发作，痛势 绵绵而喜按为特点。多因素体睥胃虚弱，或劳倦伤 脾，或久病不愈，损伤胃阴，或用药不当，日久损伤脾 胃所致。治宜补虚为主。由于脾胃中土之虚则运化失 职，往往又可夹杂壅滞，形成虚中夹实之证，又当虚 实兼治。

2．1 胃阴不足型：临床上慢性萎缩性胃炎患者多属 此型。主症：胃脘隐隐灼痛，多饥而少食，口燥咽干， 大便干，舌红少苔而乏津，脉细。治法：甘凉益胃，养 阴生津。主方：益胃汤合芍药甘草汤加减(沙参20 g， 麦冬20 g，玉竹15 g，生地15 g，白芍20 g，石斛12 g，甘草10 g)。胃酸少者加乌梅、山楂酸甘化津；疼痛 明显者合金铃子散(川楝、玄胡)行气止痛；便秘者加 玄参以增水行舟，若脘中气滞者，可加少许陈皮、砂 仁以防滞气。 案例 患者，女，42岁。1991年2月4日初诊。 胃脘部隐痛4年余。诉胃脘部隐隐作痛，时易饥饿但 又不欲食，咽干口燥，形体逐渐消瘦，舌质红而无苔， 脉细。曾服多种中、西药物，疗效不佳，疑为绝症，先 后2次胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。即予益胃汤合 芍药甘草汤加味：沙参30 g，麦冬30 g，玉竹15 g，生 地15 g，白芍20 g，石斛12 g，川楝子10 g，甘草10 g。药进15剂，疼痛逐渐缓解，舌上已见少许薄苔，守 方再进2月，舌苔渐增，舌质转为淡红，饮食明显增 进，胃痛、善饥诸症悉除，体质随之增强。

2．2 脾胃虚寒型：多见于久病、年老体虚者，凡胃病 日久不愈，反复发作多致此证。主症：胃痛绵绵不休， 隐隐作痛，喜温喜按，饥则痛甚，食后则缓，或反吐清 水，食少便溏，神疲倦怠，面色少华，手足不温，舌淡 苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。主方：小建 中汤合理中汤(白芍15 g，桂枝6 g，白术10 g，党参 20 g，干姜6 g，炙甘草6 g，饴糖适量送服)，恶心欲 呕者加小半夏汤(法半夏、生姜)；亦可选用香砂六君 子汤加干姜以健脾温中止痛。

案例 患者，男，50岁。2000年5月3日初诊。 反复胃脘部胀痛10年，先后服用过雷尼替丁、胃必 治等西药，但仍反复发作，现胃脘部隐痛且胀满不 适，食少便溏，神倦乏力，面色无华，舌淡红苔薄白， 脉细。

胃镜检查：① 慢性浅表性胃炎；② 十二指肠球 部溃疡。予香砂六君子汤加干姜内服：党参15 g，炒 白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，广木香 6 g，砂仁6 g，干姜6 g，台乌10 g，炙甘草6 g。连进 15剂，症状大减，饮食增进，续以香砂六君子汤调治 1月，症状消失。

熊教授常说：“中医的精髓在于辨证施治，辨证 务必精细准确，施治必有主法主方”。本文上述胃脘 痛诸症，仅是临床随诊的常见之证，其实胃脘痛尚有 许多特殊个案，均以辨证施治而取良效。诚为张仲景 所训“知犯何逆，随证治之”耳。