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作者：果子哥 乙型肝炎两对半的组合模式多达二十几种，但有一种比较特殊，就是2，3，5阳性，临床上比较少见，但少见不等于没有，这不，果子哥在浏览文献的时候，发现国内南京大学医学院江苏省分子医学重点实验室的Zhou老师在Clinica Chimica Acta杂志上报道过两例这种特殊病例，本文与大家一起回顾学习zhou老师报道的这两例特殊病例。 在我们临床实践中，乙型肝炎病毒感染的时候，血浆中通常存在乙型肝炎表面 （HBsAg），乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）和乙型肝炎e的抗原（HBeAg）或抗HBeAg抗体（抗HBe）存在。然而，有一类特殊的乙肝类型，叫隐匿性HBV（occult HBV infection，OBI），定义为血清和/或肝脏可检测到HBV DNA，而在血清中检测不到HBsAg，抗-HBs和抗-HBc却可检出阳性。这种乙肝，已在各类患者甚至健康人和献血者中都检出过。根据2008年的陶尔米纳专家会议的声明，OBI的特征是肝脏中HBV的低水平的复制，通常血清中HBV DNA含量小于200 IU/ml，这是急性或慢性乙型肝炎感染后HBsAg阴性的原因。《声明》还提到“假”OBI是由S基因逃逸突变体感染引起的，HBV DNA水平与显性感染相当。 在这里，我们报道了两例HBV感染患者，他们的HBsAg呈阴性，但HBeAg阳性。因此，HBeAg阳性的OBI将代表这类HBV感染的独特血清学特征。 病例展示 病例1，56岁男子，2008 年 6 月测 HBsAg阴性，HBeAg，抗 HBs 和抗 HBc阳性。肝功能检查显示ALT（33 U /L）和AST（25 U /L）正常，总胆红素水平（10.4μmol/L）正常。血清乙肝病毒DNA水平，为234 IU / ml（表1）。在2009年8月和2010年11月进行的两次跟进中，ALT和AST以及总胆红素水平总体正常，并且HBV血清学模式保持不变，血清HBV DNA水平为567 IU/ml。  从 2008 年 6 月采集的血清中扩增的 S 基因显示HBV为基因型C和血清型ADR（122 K和160R），野生病毒和突变病毒在患者体内共存。将PCR产物插入T-A克隆载体后进一步测序分析表明，至少有4个序列在α结构域中，包括一个野生序列和三个突变序列（图1a）。PCR的测序涵盖核心启动子（BCP）和pre C/C基因的产物来自同一血清,在BCP中显示双突变（A1762T和G1764A），并且在pre C / C基因中没有突变。 2010年11月随访中，患者血清中HBV S基因的直接测序和T-A克隆表明α结构域均为突变型（图 1a）。BCP双突变保持不变，preC/C基因没有发生突变。PCR测序涵盖核心启动子（BCP）和pre C/C基因的产品来自同一血清,在BCP中显示双突变（A1762T和G1764A),并且在pre C / C基因中没有突变。2010年11月随访中，S基因的直接测序和T-A克隆测序表明α结构域均为突变型（图 1a）。BCP双突变保持不变，pre C/C基因没有发生突变。  病例2，81岁老人，2010年1月因肝细胞癌在南京鼓楼医院住院。2007年，他在当地医院被诊断为肝硬化，首次检查出抗-HBs、抗-HBc和HBeAg呈阳性，HBsAg和抗 HBe阴性。在2007年之前的HBV感染状况尚不清楚。患者无乙型肝炎疫苗接种史或接受过抗乙肝病毒药物。丙肝病毒检在当地医院及我们医院检测均为阴性。患者无酒精过量饮酒史。 2010年1月在本院检测HBV标志物为HBsAg阴性，但HBeAg、抗HBs和抗HBc呈阳性，HBV DNA为1130 IU/ml（表1）。PCR产物测序显示，该病毒也是基因型C和血清型ADR，在α结构域有3个残基突变(Ile126The、The131Asn 和 Met133Thr）（图 1b）和BCP中的双突变（A1762T和G1764A），但pre C/C 基因没有突变。患者于2010年1月19日接受了肝肿瘤切除术;病理检查显示肿瘤为3 × 2 × 2 cm大小和中度分化的肝细胞癌。从肝组织DNA扩增 的S和pre C/C基因序列与血清中的基因序列相同（图1b）。 在整整一年的随访中，患者的肝功能总体正常，血清学模式保持不变，HBV DNA从42到135 IU/ml（表1）。随访中PCR产物测序分析表明，携带A结构域的突变体仍然是占主导地位（图 1b）。 讨论 我们在这里报告的患者HBsAg阴性，但阳性HBeAg和HBV DNA;毫无疑问，隐匿性乙肝（OBI）的诊断是可以确定的。两位患者HBsAg的阴性可能与HBsAg决定簇中的低抗原合成和突变有关。 根据陶尔米纳共识，当HBV携带感染S基因逃逸突变体，HBV DNA水平与显性HBV感染中的水平相当，这种就被定义为“假性”OBI。事实上一些文献报道，感染S逃逸突变体的OBI患者的HBV DNA水平可以高达到105IU/ml。本文报告的两名患者通常血清HBV较低DNA水平，尽管在其中一个案例中，DNA水平有时会超过103 IU/ml（表1）。两例病例都有S基因逃逸突变体。（图 1a）。因此，具有S基因逃逸突变体的OBI不一定会表现出HBV DNA较高的水平。换句话说，感染S基因逃逸突变体可能是真正的OBI。 有充分的证据表明，HBeAg与HBV的主动复制有关;然而，这两名患者的血清HBV DNA水平随访下来普遍较低（表1）。由于 S 基因中的突变在逆转录酶（RT）的结构域，我们将突变体核苷酸翻译成氨基酸序列与野生型序列进行比较;病例1和病例2分别有4个和6个氨基酸残基变化，分别分布在RT域中。然而，没有一个氨基酸在YMDD 基序和 N 末端部分发生在拇指和手指子域（拇指和手指子交叉处的手掌亚域具有对催化活性至关重要的大部分保守结构元素），这一关键结构域对 RT 活动至关重要。因此，由它突变损害聚合酶功能的可能性较小。 另一方面，宿主的免疫反应也可能导致血清乙肝病毒DNA复制水平较低。两名患者均为抗HBs阳性，抗HBs可能与HBsAg以及循环中的病毒粒子结合。此外，T细胞介导的免疫反应也可能在减少HBV复制中发挥作用。 患者到底是由自然感染过程中的免疫选择导致的突变，还是本身一开始就感染了携带 S 基因α决定簇突变的 HBV ，这一问题值得关注的。 由于两名患者均呈抗HBs阳性，并且抗HBc阴性，人们可以假设患者感染了野生型病毒感染中恢复后的突变病毒。然而，结果两位患者都持续抗HBe阳性，这一结果在后续中否定此假设，因为已知在大多数情况下，HBV感染表现出抗HBe阳性。此外，病例1具有已知的HBV感染史，并经历了从野生和突变序列共存的进化到随访期间α结构域中的唯一逃逸突变体（图 1a）。病例2患有肝硬化和肝细胞癌，由于没有其他危险因素，判定与HBV感染密切相关。因此，逃逸突变体很可能是在HBV感染的自然过程中免疫选择的结果。 此外，病例1具有已知的HBV感染史，并经历了从野生和突变序列共存的进化到随访期间α决结构域的唯一逃逸突变体（图 1a）。病例2患有肝硬化和肝细胞癌，由于没有其他危险因素，与HBV感染密切相关。因此，逃逸突变体很可能是免疫选择的结果。 免疫抑制患者可能存在乙肝病毒再激活，隐性慢性肝病患者都需要临床鉴别OBI，特别是在临床输血，都需要检测隐匿性乙型肝炎。HBsAg阴性，但阳性HBeAg可能代表一种独特的OBI类型。因此，HBeAg 检测对于识别此类 OBI 至关重要。 拓展 隐匿性乙肝在我们临床检验中，比较少遇见，但确实有这一类病例存在。两对半检测中表面抗原表现出2，3，5阳性，表面抗原阴性，并且HBV DNA 有可能测不出来或者很低，很容易被认为是乙肝恢复期病人，甚至被当作血清型正在转换的病人。当然，这类病人通过乙肝组织学检查，肝组织内又可以检出HBV DNA阳性，或者用高敏PCR检测，可以检出血清低水平的HBV DNA。因此，我们检验人在发现乙两对半2，3，5阳性的血清标志物模式时，应高度警惕，是不是存在隐匿性乙肝感染的可能性呢？这样看来，隐匿性乙肝，还真是个从不显山露水的沉默杀手。 本文为原创文章，属医家小二首发，作者：果子哥，感谢作者来稿！为尊重作者版权，未经授权请勿转发。本文观点仅做参考，如对某一观点有争议，可以评论区留言讨论。维护网络环境，请勿发表不当言论。 |
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