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 一、射血分数保留的心衰 HCM 表现为 HFpEF 的患者，既有心肌被动充盈障碍也有主动舒张障碍，因此治疗重点涵盖这两部分内容。 01 改善被动充盈障碍： HCM 患者被动充盈障碍的主要发病机制类似于高血压、冠心病等所致舒张功能不全，目前临床常规药物主要是针对这一机制。  1 β 受体阻滞剂： β 受体阻滞剂是 HCM 改善症状一线治疗药物 药效： 减慢心率，延长心室舒张期，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧，从而改善心室功能。 代表药物： 美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔； 另外阿替洛尔、索他洛尔也可用于 HCM 用药剂量： 美托洛尔、比索洛尔：从小剂量起始，逐渐增加至最大耐受剂量（患者能够耐受情况下静息心率达到 55~60 次 /min） 普萘洛尔：最早应用于 HCM，目前仍可应用，起始 10 mg/ 次，3~4次 /d，逐渐加量，最大可达每日 200 mg。 2 非二氢吡啶类钙拮抗剂： 药效： 具有负性肌力和负性频率作用，可以改善心室舒张期充盈和局部心肌血流。 代表药物： 维拉帕米：对于 β 受体阻滞剂治疗有禁忌或不能耐受的患者，可以应用维拉帕米 地尔硫卓：对于 β 受体阻滞剂及维拉帕米不能耐受或存在禁忌患者，可应用地尔硫卓 用药剂量： 维拉帕米：起始 40 mg/ 次，3 次 /d，最大剂量每日 480 mg 地尔硫卓：起始 60 mg/ 次，3 次 /d，最大剂量每日 360 mg 3 利尿剂： 不良反应： 由于 HCM 患者心肌肥厚导致的左心室舒张末期容积减小，每搏量减少，使用利尿剂会改变心室容积导致搏出量的很大变化，因此使用时应注意避免负荷过度降低而导致的低血压。 用药剂量： 对有心衰症状的 HCM 患者，在心率控制基础上血压能耐受的情况下可使用小剂量利尿剂 。  02 改善主动舒张障碍： 主动舒张障碍是 HCM的主要病理生理改变，常规药物对此作用有限。 1 上市靶向药Mavacamten 心肌肌球蛋白 ATP 酶抑制剂 Mavacamten 的上市为该类患者的主动舒张障碍治疗提供了一种选择。 Mavacamten是一种靶向治疗药物。2016 年 Science 杂志发表了小分子化合物 MYK-461 可以作为 HCM 治疗的潜在药物研究，之后这个化合物被命名为 Mavacamten。 可以靶向作用于心肌肌球蛋白 ATP 酶，减少肌动蛋白 - 肌球蛋白横桥的形成，从而减轻心肌的过度收缩，改善舒张功能。 多中心临床研究显示 Mavacamten 可降低 LVOTG，改善心功能和症状。因此，FDA 批准该药可用于NYHA 心功能分级II ~ III级且有症状的成人梗阻性HCM 患者。但因该药目前缺乏中国人的数据，现有的指南暂未形成具体的推荐类别和证据水平建议。 2 III期临床药物Aficamten Aficamten（又称 CK-274）是第二个进入临床试验的小分子肌球蛋白抑制剂，相比 Mavacamten 其半衰期更短，可在 2 周内达到稳定浓度，治疗窗相对更宽，III期临床试验正在进行中。 二、射血分数降低的心衰 HCM 通常被排除在心衰相关的随机对照试验之外，迄今缺乏充分的证据表明 HCM 患者出现射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）与其它病因的 HFrEF 在治疗上存在差异，因此治疗基本等同。 1、β 受体阻滞剂： 推荐长期应用 β 受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等），能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险，除非有禁忌证或不能耐受。 2、肾素 - 血管紧张素系统抑制剂： 无严重流出道梗阻者推荐应用 ACE、ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）抑制肾素 - 血管紧张素系统，可降低心衰的死亡率。 3、醛固酮受体拮抗剂： 推荐在使用ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使 NYHA 心功能分级II ~ IV级的 HFrEF 患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。 4、利尿剂： 利尿剂的应用可以减轻水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。 5、钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂： 无论是否合并糖尿病，HFrEF 患者应用达格列净或恩格列净可以改善患者临床症状与生活质量，降低因心衰住院和（或）减少心血管死亡。 参考文献 [3] Liu J, Wang D, Ruan J, et al. Identification of heart failure with preserved ejection fraction helps risk stratification for hypertrophic cardiomyopathy[J]. BMC Med, 2022, 20(1): 21. [4] Musumeci MB, Russo D, Limite LR, et al. Long-term left ventricular remodeling of patients with hypertrophic cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol, 2018, 122(11): 1924-1931. [5] Hamada T, Kubo T, Kitaoka H, et al. Clinical features of the dilated phase of hypertrophic cardiomyopathy in comparison with those of dilated cardiomyopathy[J]. Clin Cardiol, 2010, 33(7): E24-28. [6] Tendera M, Wycisk A, Schneeweiss A, et al. Effect of sotalol on arrhythmias and exercise tolerance in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J]. Cardiology, 1993, 82(5): 335-342. [2] Puwanant S, Trongtorsak A, Wanlapakorn C, et al. Acute coronary syndrome with non-obstructive coronary arteries (ACS-NOCA) in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2021, 21(1): 556.  |
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