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2017年12月15日，由中国医师协会心力衰竭专业委员会发布首个中国肥厚型心肌病（HCM）管理指南，并发表于《中华心力衰竭和心肌病杂志》。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院樊朝美教授对该指南进行了详细的解读。 HCM的临床定义 成人HCM是指不能完全用心脏负荷异常解释的左心室壁增厚（左心室壁最大厚度≥15mm），通常是由于基因突变所导致的最常见的遗传性心脏病。儿童HCM是指左心室厚度超过同年龄、性别或体重指数的儿童左心室厚度平均值的标准差2倍以上。 HCM的病因 HCM是由编码心肌肌小节蛋白的基因突变导致的常染色体显性遗传性心脏病。 已发现至少27个编码心肌肌小节粗、细肌丝结构蛋白及Z盘蛋白的基因与HCM的发病相关（突变位点>1500个）。MYH7基因突变和MYBPC3突变是最常见的两种致病基因突变（占50%~70%）。 HCM的病理生理 1.心室壁肥厚 多为不均衡的局部性增厚。其组织病理学特征是心肌细胞肥大、心肌细胞排列紊乱。 2.心肌纤维化 主要包括间质性纤维化和修复性纤维化两种类型。诊断心肌纤维化的金标准是组织病理学检查，心脏磁共振是目前检测心肌纤维化首选无创影像学方法。 3.心肌缺血 病因主要包括心肌细胞肥大导致氧供和需求失衡以及心室壁内小冠状动脉（冠脉）结构异常引起冠脉微血管功能障碍。此外，部分患者合并冠脉肌桥以及心外膜冠脉病变。单光子发射计算机断层（SPECT）负荷/静息心肌灌注显像是目前评价心肌缺血的有效方法。 4.心室舒张功能异常 心室的舒张功能主要由心室肌的主动松弛性和被动舒张特性所决定。多普勒超声心动图检查是目前评价左心室舒张功能最常用方法。 5.左心室流出道梗阻（LVOTO） 左心室流出道压力阶差（LVOTG）≥30 mmHg。 6.二尖瓣关闭不全（反流）和二尖瓣前叶收缩期前移（SAM现象） HCM的诊断标准 关于HCM的诊断标准，不同指南对其表述有所差别。2011年美国心脏病学学院基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的HCM诊断和治疗指南中，HCM的诊断需除外其他可引起心室壁增厚的生理因素、心血管疾病或全身性疾病。 2014年欧洲心脏病学会（ESC）的HCM诊断和管理指南中，除心脏负荷增加导致的心室壁肥厚外，其他生理因素、心血管疾病或全身性疾病引起的心室壁肥厚可以归为HCM。由于心室壁肥厚的原因多种多样，鉴别诊断涉及多种检查，且部分患者难以确定心肌肥厚的确切病因。 本指南采纳2011年ACCF/AHA的HCM诊断标准。 HCM的鉴别诊断 心室壁增厚是HCM的典型特征，但有多种生理性和病理性因素可导致心室壁增厚，因此，在临床诊断HCM前需除外其他心血管疾病或系统性疾病，包括运动员心脏改变、高血压性心脏肥厚、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性。与其他遗传性代谢性疾病相鉴别，如Anderson-Fabry病、Danon病、Pompe病、Friedreich共济失调、线粒体心肌病等。 HCM的临床分型 1.根据血流动力学分型 （1）肥厚型梗阻性心肌病：指异常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，在左心室血流通道上。 （2）肥厚型非梗阻性心肌病：无论是静息时还是激发时左心室流出道均无压力阶差出现（LVOTG<30mmHg）。 2.根据肥厚部位分型 （1）心室间隔肥厚；（2）心尖部肥厚；（3）左心室中部肥厚；（4）左心室弥漫性肥厚；（5）双心室肥厚。 3.根据家族史和遗传学规律分型（利于指导遗传学研究和遗传咨询） （1）家族性HCM：发病呈家族聚集，占60%~70%，多为常染色体显性遗传。 （2）散发性HCM：无家族性聚集的HCM患者称之为散发性HCM。 4.特殊类型 （1）心尖肥厚型心肌病：发病以男性为主，心电图的典型特征是巨大负相T波，超声心动图或心脏磁共振（CMR）检查示舒张末期左心室（LV）心尖部室壁明显增厚（最大厚度≥15mm），LV心尖部与后壁最大厚度之比≥1.5，预后相对较好。 （2）左心室中部梗阻性肥厚型心肌病：是HCM中相对少见的类型，特征改变是左心室中部乳头肌与室间隔中部心肌异常肥厚，伴有左心室心尖部与基底部心腔之间收缩末期压力阶差。患者常伴有明显且严重症状，合并心尖部室壁瘤和附壁血栓形成的比例较高，导致心力衰竭、卒中和猝死的风险较高，预后较差。 （3）终末期肥厚型心肌病：HCM患者出现严重左心室收缩功能障碍（通常指LVEF<50%），LV常显著扩大、心室壁相对变薄。常合并快速性心律失常和体循环栓塞，易发生难治性心力衰竭和心源性猝死（SCD），预后差。 心脏性猝死风险评估方法 SCD是HCM的首位死因。本指南推荐两种SCD风险评估方法。 1.方法一 评估有无传统SCD危险因素：（1）SCD家族史；（2）不能解释的晕厥；（3）非持续性室性心动过速；（4）运动时血压异常反应；（5）最大左心室壁厚度≥30mm。 2.方法二 应用SCD风险预测模型评估SCD风险。已有研究显示，评估传统SCD危险因素具有较高的灵敏度但特异性较差，而SCD模型具有较高的特异性但灵敏度稍差。 本指南推荐利用HCM Risk-SCD模型计算5年内发生SCD概率，评估其风险，以决定是否植入ICD进行一级预防。 HCM的治疗 目前的HCM诊断和治疗指南几乎没有相应的随机对照临床研究。本指南中的大部分推荐均基于观察性队列研究和专家共识，但仍为临床医生提供了各年龄段患者的治疗方法。治疗目标是缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少死亡。所有HCM患者均应做SCD风险评估和危险分层，进行相应的预防和治疗。 肥厚型心肌病患者治疗流程图 1.有症状且存在LVOTO患者 治疗目标是使用药物、外科室间隔切除术、酒精消融术或起搏器治疗改善症状。 （1）外科室间隔切除术指征：左心室流出道峰值压差≥50mmHg伴中重度症状（NYHA心功能分级III-IV级），且药物难以控制；由于左室流出道梗阻（左室流出道峰值压差≥50mmHg）导致反复活动后晕厥，且药物难以控制；同时存在其他疾病需行手术（如二尖瓣修补/置换术）。 （2）经皮室间隔心肌消融术指征：左心室流出道峰值压差≥50mmHg伴中重度症状（NYHA心功能分级III-IV级），且药物治疗难以控制；由于左室流出道梗阻（左室流出道峰值压差≥50mmHg）导致反复活动后晕厥，且药物治疗难以控制。年龄<40岁者不推荐室间隔酒精消融术（Ⅲ类，C级）；室间隔显著增厚≥30mm患者疗效不肯定，通常不考虑（Ⅱb类，C级） 。 2.有症状但无LVOTO患者 治疗重点是管理心力衰竭、心律失常和心绞痛；对于药物治疗无效的进展性左心室收缩或舒张功能不全的患者，应考虑行心脏移植。 3.无症状HCM合并可能导致其他心血管疾病患者 建议每年定期临床评估，推荐低强度的有氧训练作为HCM患者健康生活方式的一部分。 4.无症状HCM有或无LVOTO患者 β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB的使用是否改善临床预后尚不明确。无论梗阻的严重程度，不推荐无症状HCM成人和具有正常耐受力的儿童HCM患者进行酒精间隔消融、外科治疗。 遗传检测、家系筛查 HCM在基因学方面的进展非常迅速，可以进行常规的临床应用和家系筛选。MYH7和MYBPC3的突变占了HCM的大多数（50%～70%）。确认先证者致病基因有助于家族成员中HCM患者的早期诊断、监测和优生优育管理。建议对其一级亲属进行基因检测及临床评估。管理指南指出高通量二代测序技术不仅可提高致病突变的检出率，明确更多新发突变，发现更多非常见的肌节蛋白突变。 随访建议 本指南推荐对HCM患者进行终生随访，监测症状变化、心血管不良事件、左心室流出道梗阻的变化情况，左心室功能和心律失常的发生风险。 根据年龄和症状的严重程度决定对患者监测的频率。 （1）推荐对临床状况稳定患者进行每1～2年一次的心电图和超声心动图检查。 （2）推荐对LAd≥45mm的窦性心律患者，每隔6～12个月，进行1次48h Holter检查，评估无症状性心律失常。 （3）推荐对临床状况稳定患者每隔5年或症状进展患者每隔2～3年可考虑进行CMR检查。 （4）推荐在经皮室间隔消融治疗或手术后随访评估应包括1～3个月内心电图、超声心动图和动态心电图。此后6～12个月1次的随访。 |
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