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作者：孟利刚 肖萍萍 胡一 患儿男，孕26w，出生9d，体重710g，诊断为超未成熟儿、超低出生体重儿、消化道穿孔、新生儿坏死性小肠结肠炎等。患儿病情十分危重，需立即剖腹探查。患儿于当日18:20带内径2.5mm无囊气管导管在球囊辅助通气并外周静脉泵注4μg/kg/min多巴胺下进入手术室。入室后，连接麻醉机行机控呼吸，吸入氧浓度45%，氧流量1L/min， VT10～15ml，RR32～36次/min，吸呼比1:1.5。连接监护仪，有创血压示45/32mmHg，HR142次/min，SPO2 96%，鼻咽温35.1℃。使用吹气温毯、提高室温措施对患儿进行保温，鼻咽温逐渐上升至35.6℃。三方核对完成后，经外周静脉依次缓慢注入0.1mg咪达唑仑～0.1mg顺式阿曲库铵～1μg瑞芬太尼行麻醉诱导，以0.15μg/kg/min瑞芬太尼复合吸入0.5%七氟烷进行麻醉维持。18:40在超声引导下行右侧颈内静脉4F双腔中心静脉导管顺利置入，置入深度4.0cm。穿刺完毕后，发现患儿有创血压呈下降趋势，最低32/21mmHg，遂将多巴胺调至7μg/kg/min，血压逐渐上升至40/23mmHg并能维持平稳。由于患儿尿道非常细小，未置尿管。瞩外科医生消毒铺单。19:31min手术开始。切皮后血压略升高，达53/32mmHg，HR从135次/min增快至152次/min，遂增加七氟醚吸入浓度至0.7%，血压心率略有下降。19:52测定血气结果HB112g/L，PH7.26，BE-6，其余未见异常。静脉给予1ml 5%碳酸氢钠纠酸，并嘱咐巡回护士取血。当腹膜打开肠管被翻出时，血压突然下降至21/13mmHg，心率瞬间增快至160次/min，遂稍许加快补液，血压略有好转，但仍呈较低血压。遂泵注0.05μg/kg/min去甲肾上腺素，血压逐渐上升至32/22mmHg。外科医生检查肠管发现三处穿孔，末段回肠系膜存在一巨大裂孔，且距离回盲部约10cm末端回肠管腔狭窄，行肠切除肠吻合术。切除肠管出血较多，于20:28缓慢输注加温去白细胞红细胞悬液。此时生命体征平稳，呼吸参数正常。手术进行约2.5h时，心率突然呈下降趋势，最低达109次/min，遂泵注0.05μg/kg/min肾上腺素，心率逐渐上升至136次/min。考虑到患儿输注红悬液且凝血功能异常，于22:05经中心静脉主管输注同型血浆改善凝血功能，23:00手术顺利结束，带气管导管球囊辅助通气下安返NICU。术中患儿SPO2维持在92% ～98%之间，未出现低氧血症。出室时鼻咽温36.2℃。术中共输注红悬液0.3U,复方电解质40ml，万汶10ml，血浆20ml，出血约10ml。外科医生手术台上间断挤压膀胱2次，排出尿量约10ml。术后第1天访视患儿，机控呼吸中，生命体征平稳。术后35天治愈出院。总结：该例患儿体重710g，属超低出生体重儿，术前诊断为NEC，病情危重需紧急剖腹探查，对麻醉提出了重大挑战。本例患儿虽是带管入室，但在麻醉前，我们将新生儿可视喉镜和内径2.0、2.5、3.0mm气管导管已备好，以防气管导管脱出重新插管。麻醉诱导和维持采用低剂量麻醉药物，术中未再给予肌松药。考虑到患儿年龄小、体重轻，右侧颈内静脉盲穿可能存在困难，使用超声引导顺利置入4F双腔管。穿刺完毕后，发现血压下降，可能与麻醉后血管扩张有关，提升多巴胺泵注剂量后血压逐渐上升。切皮时，血压上升，可能与麻醉深度较浅有关，少许提升七氟醚吸入浓度后，血压逐渐平稳。外科医生将肠管翻出时，腹腔内静脉扩张，回心血量下降，血压再次下降，心率增快，少许加快补液后血压逐渐上升，心率逐渐下降，但生命体征调节仍不理想。早产儿液体丢失的耐受力较差，循环血量较小，输液治疗的空间有限，小剂量泵注血管活性药物加血制品输注后生命体征逐渐平稳。患儿肺功能Ⅱ级，通过调节麻醉机呼吸参数，术中SPO2一直保持在92%～98%之间。早产儿体温调节机制尚不成熟，当从转运床转移到手术床上时，体温有所下降，采取吹气温毯、提高室温、使用温盐水冲洗腹腔、输入加温血制品等措施，患儿体温上升，出室时体温36.2℃。患儿为早产儿，尿道口细小，无法置入尿管，外科医生在手术台上间断挤压膀胱两次，排出约10ml尿液。
总体来说，这是1例惊心动魄的麻醉，手术进行了约4小时，对于早产儿需做到更加精细化的麻醉管理，综合应用各种麻醉策略，确保患儿术中生命体征平稳，为外科手术顺利进行起到保驾护航的作用。 
孟利刚，男，深圳市儿童医院麻醉科副主任医师，麻醉学硕士研究生。任中国医药教育协会超声医学专业委员会麻醉超声组委员，深圳市医师协会麻醉学分会常务理事，深圳市医学会日间手术管理专业委员会常委，广东省医学会麻醉危机模拟医学学组骨干成员。参与市级课题2项，参编著作2部，授权实用新型专利7项，国内杂志发表论著十余篇。王颖,韦天全.极低体重早产儿先天性肠闭锁行肠切除加肠端背吻合术麻醉处理一例 [J].临床麻醉学，2004年9月第20卷第9期.赵平，左云霞主译，新生儿麻醉学[M],人民卫生出版社.
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