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心源性水肿是由于各种原因引起的心力衰竭，体静脉压力升高促使软组织出现水肿，表现为身体下垂部位的对称性凹陷性水肿[1]。其发生机制还可为钠水潴留，低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降；毛细血管缺氧，通透性增高；由于重力的影响下垂部位水肿更明显[2]。中医古籍中《金匮要略》有言：“心水者，其身重少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿，”并且《金匮要略辑义·卷三·水气病脉证病治第十四》对本文做了解释，身重；《千金》云：身肿。体现出心力衰竭下肢水肿的表现及产生的原因，也是最早描述此类水肿的著作。至清《方症会要·卷二·肿胀·肿症余论挟水肿论》：“水肿有十，有心水、肝水、脾水、肺水、肾水、胆水、大肠水、风水、里水、皮水、石水之不同”。古代医家就水肿从病因上肯定了心源性这一概念。笔者为黑龙江中医药大学附属第一医院副主任医师，长期从事中医药治疗心血管疾病临床。笔者在临床中运用表里分消法治疗心源性水肿，现介绍如下。 所谓表里分消是发展中医取类比象的思维方式，运用药物的表皮，取以皮治皮之意，从而透表疏邪；运用药物的根茎或果实（并非单独表皮部分）从而消里通利，具体药物多为活血、逐水、利水之品，二者合一即为表里分消之法，做到从药物到药效的表里分消，其法借《素问·汤液醪醴论》中所言“平治与权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服”，并发展于此，对于此法金代李东垣在《兰室秘藏·肿胀门》中云：“宜以辛散之，以苦泻之，以淡渗之，使上下分消其湿，正所谓开鬼门、洁净府。开鬼门者，谓发汗也；洁净府者，利小便也。”而且李修之的《证治汇补》中论治疗水肿的方法中说：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因势而利导之。故宜汗宜下，宜渗宜清，宜燥宜温，六者之中，变化之中，变化莫拘。”故对于心源性水肿的治法，单靠利水或疏表往往不能取得良好的效果，使水饮疏散于表，内消于里，何愁水肿不治。 方药以疏凿饮子加减为基础方，具体如下：猪苓15 g，茯苓15 g，茯苓皮10 g，槟榔15 g，大腹皮10 g，桑白皮15 g，桑枝10 g，生姜皮4 g，生姜8 g，泽泻15 g，牛膝15 g，当归15 g，赤芍15 g，白芍15 g。随症加减：喘者加厚朴10 g，杏仁10 g，葶苈子10 g；便溏加车前子10 g；心悸，脉数者加龙骨15 g，牡蛎15 g；胸闷者加延胡索15 g，香附15 g。 方中用茯苓皮、大腹皮、桑白皮、生姜皮为五皮饮加减化裁而来取“以皮治皮”之意，使邪气从表而散，且现代研究中，李红宇[3]运用五皮饮治疗慢性心衰水肿50例，疗效确切且安全有效。方中运用茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿；行三焦水道，利水消肿；槟榔为大腹皮之果实，《名医别录》中记载槟榔“主消谷，逐水，除痰癖，杀三虫伏尸”；牛膝、桑枝为引经报使之药，牛膝引水下行，桑枝除水气，根据中医取类比象思想取桑枝四肢之意；当归、赤芍活血，因《金匮要略·水气病脉症并治第十四》中论曰“血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分。”血不利则为水，故活血行水。白芍“酸甘化阴”缓和利水药物之药效。上述表里分消诸药，并非为功效作用上的表里分消，应用中医传统取类比象方法引申为药物上的表里分消，且发展了《黄帝内经》中治疗水肿病“开鬼门，洁净府”的治疗原则，使水邪分消走泄，邪去正复。 患者，女，62岁，因阵发性呼吸困难1年加重伴下肢水肿1周，于2014年4月15日就诊。患者自述1年前无明显诱因阵发性出现呼吸困难，此后活动耐力下降，不能从事轻度体力劳动，近1周再次出现上述症状，性质同前，并伴有双下肢水肿，活动受限，尿量减少，患者心悸，面色■白，神疲乏力，少气懒言，口唇青紫，舌红有瘀斑，脉弦涩。查体：体温：36.5 ℃，脉搏：92次/min，呼吸：22次/min，血压：150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸廓饱满，右肺底满湿罗音，心律齐无杂音，尿常规检查：尿蛋白（-），BNP（B型尿钠肽）：2127 ng/L，血钾：4.5 mmoL/L，肝肾功无异常，心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变。辨证为气虚血瘀，治以表里分消。方药如下：茯苓15 g，茯苓皮10 g，槟榔15 g，大腹皮10 g，桑白皮15 g，桑枝10 g，生姜皮4 g，生姜8 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，泽泻15 g，牛膝15 g，当归15 g，赤芍15 g，益母草10 g，泽兰10 g，白芍15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服，忌食鱼虾蟹等高蛋白及辛辣刺激之品，低盐低脂饮食。 2诊：2014年4月23日 患者自述服用3剂后，水肿较前消退，尿量增加，精神较前好转，复查BNP：1203 ng/L，血钾：3.89 mmol/L。7剂后心悸症状减轻，余证及舌脉基本同前，因“水停日久，瘀血必存”，瘀血内存更碍气机，且《仁斋直指方》云：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血温，气寒则血凝。气有一息不运，则血有一息不行”。故原方去龙骨、牡蛎加陈皮15 g，枳实20 g，丹参20 g，地龙15 g，增强活血行气之效，7剂，服法同前。 3诊：2014年5月1日 患者步入病房，活动耐力较前明显改善，查BNP示：785 ng/L，血钾：3.96 mmol/L，双下肢水肿基本消失，略感乏力，畏寒，考虑行气活血所致，患者邪气以祛，当亟顾护正气，正如《顾氏医镜》所言：“无虚者急祛其邪，恐久留而生变，多虚者急培其本，恐临期则无济于事。”遂原方去赤芍、枳实、地龙，加黄芪30 g，炒白术25 g，防风15 g，7剂，再嘱低盐低脂饮食，忌食鱼虾蟹等高蛋白及辛辣刺激之品。 1个月后电话随访，水肿未复发。活动耐力较前好转。 按：心源性水肿为心力衰竭常见的临床症状，现代医疗常应用利尿剂及血管扩张剂，用以改善心脏的前后负荷，然而心脏负荷无法减轻，则患者预后较差，治疗效果不甚明显，在心衰的常规治疗中患者离子情况以及洋地黄的血药浓度难以统筹兼顾，往往在应用大剂量利尿剂的同时，患者血钾过低更易引起洋地黄中毒。本例患者阵发性出现呼吸困难，伴运动耐力下降，下肢水肿且复查BNP示：2127 ng/L，考虑患者心力衰竭可能性大，患者面色■白，神疲乏力，少气懒言，口唇青紫，舌红有瘀斑，脉弦涩，考虑患者水饮停聚阻滞气机，气机不利则血行不畅，故口唇青紫，气机不利日久而虚，则患者证见面色■白，神疲乏力，少气懒言，辨证为气虚血瘀。患者病机关键在于水饮是否可除，水饮一除，气机则通，故建议治法为表里分消，分化水饮，故方中应用茯苓、槟榔、泽泻、桑枝行三焦水气，通利小便，使邪气从小便而出，并根据中医取类比象的思想运用其表皮（茯苓皮，大腹皮，桑白皮等），以皮制皮，使邪气从表而散，从而实现从药物到治疗上的表里分消；牛膝引药性下行，直达病所，且有利尿作用；龙骨，牡蛎调阴阳，定心气；根据《金匮要略》中言：“少阳脉卑，少阴脉细……经为血，血不利则为水，名曰血水”的理论故佐以泽兰，益母草活血利水，当归，赤芍加强活血效果，应用白芍滋阴养血防活血药物过于燥烈伤阴。药证相当，环环入扣，效如桴鼓。 心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，现代医学对于心力衰竭的认识主要是由原发性心肌损害以及心脏负荷过重导致，心律失常、感染、栓塞、激动、过度劳累、摄入过多都可诱发本病，而心源性水肿多由于体静脉压力升高渗出于皮肤[1]，治疗多为强心、利尿、扩血管。往往在患者远期预后及再次入院率不得保证，到下肢水肿时期，中医辨证以邪实为主，治法以祛邪为要务。病理过程变化多端，初期治疗以表里分消，逐水活血为主，符合《儒门事亲》中提出的：“饮当去水，温补转剧”的原则，并可配伍行气药，加强活血利水的功效，但时刻注意顾护正气，后期以表里分消，养正为主。 心力衰竭病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括[4]，病变早期以心气，心阳亏虚为主，心气亏虚，运血无力，瘀血内停，血不利则为水，水饮加剧而阻碍气机，气机不利，心气更虚，治疗上，前期应补益心气，增强运动耐力，中期应活血利水，使邪去而留心阳，此时治标为主，至后期仍需保护正气。 对于现代中医药治疗心源性水肿的研究中，马淑红等[5]认为心源性水肿的病机责之为肺功能失调，通过“宣肺发汗”“疏风宣肺”“泻肺利水”等方法治疗下肢水肿，效果明显。张晓明等[6]应用防己黄芪汤治疗心源性水肿，认为防己黄芪汤治疗心源性水肿中具备强心，利尿等作用，故可取得满意效果。而王靖教授认为心源性水肿根源在于心气不足，心阳不振，应补益心气，温振心阳，方药为防己黄芪汤，并在临床上收获了满意的疗效[7]。本方适用于心源性水肿以邪实为主要病机时期，加减可应用于心衰各个分期。但问题多有需要完善及发展，（1）应用表里分消法离子问题是否可以保证？能否加用有补钾功效的中药。于洋等[8]研究小茴香有保钾补钾的作用并且实验证明小茴香还具有利尿消腹水的功效[9]。（2）如果加入引经药物疗效也许会更明确。 中医治疗心力衰竭下肢水肿应用表里分消法较单一用药或单用一种方法有明显优势，值得去深入发展以及研究创新。 参考文献 [1] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013；167. [2] 程青虹，薛欣盛.内科危重症诊疗学[M].天津:天津科学技术出版社，2010：393. [3] 李红宇.加味五皮饮治疗慢性心衰所致水肿的临床观察[J].光明中医，2016,1（2）：229-230. [4] 李立志.陈可冀治疗充血性心力衰竭经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006,2（4）：137-138. [5] 马淑红，张藴慧.浅析从肺论治心源性水肿[J].江西中医药，2015,9（9）：17-18. [6] 张晓明,许玉梅.防己黄芪汤加减治疗心源性水肿24例[J].2015,8（10）：176-177. [7] 全亚萍.王靖治疗心源性水肿临床经验[J].光明中医，2011,2（9）：238-239. [8] 于洋，秦纹，薛志琴，等.中药小茴香对大鼠肝硬化的去腹水保钾、补钾的实验研究[J].新疆医科大学学报，2011（35）：206-208. [9] Klement W，Arndt JO.Pain on injection of propofol: effects of Concentration and diluent[J].Br J Anaesth,1991(67):281-284. （收稿日期：2016-04-22 编辑：谌海军） 下载《中医药导报》APP，遇见更多中医大咖 商务合作电话：0731-85415606 安卓下载通道 ☟ 作者：王莹威，王浩，李萌，刘新宇，奚玉鑫 |
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