随着免疫检查点抑制剂(ICIs)在肺癌治疗中的广泛应用,免疫治疗相关不良反应逐渐引起人们的关注。免疫检查点抑制剂相关肺炎(CIP)是常见的免疫治疗相关肺毒性,也是引起免疫检查点抑制剂相关死亡的重要原因之一。 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对免疫检查点抑制剂相关肺炎的诊治进行了研讨并形成《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识》,关于CIP的诊断和分级治疗,共识主要涉及以下内容。 一、CIP的诊断标准 同时符合以下3条即可诊断为CIP。
如果符合以下条件可进一步支持CIP的诊断。
诊断不明时可进行活检,活检方式包括支气管镜下活检、CT引导下肺穿刺活检或胸腔镜下肺活检,活检方式的选择取决于病灶的位置和分布及患者的一般状况,进行活检前需要进行风险获益评估。 二、CIP的危险因素
三、CIP的临床表现
四、CIP的影像学检查
免疫相关性肺炎本质上是间质性炎症,主要有四种影像模式:COP、NISP、HP、AIP/ARDS。 最常见模式是COP(隐源性机化性肺炎,表现为沿支气管束、胸膜下分布的突变及磨玻璃影,拱形改变,反晕征,结节伴支气管充气征)。 双肺磨玻璃影是CIP最常见的影像征象,绝大多数见于双肺,内可见增厚的小叶内间质增厚呈细网状,提示为间质性肺炎,典型位置位于胸膜下及中下肺。 注意: 果是单侧肺的炎性病变诊断CIP要慎重; 树芽征、支气管壁增厚常提示为感染性病变; 低密度坏死和空洞罕见于免疫学肺炎; 沿支气管树分布的磨玻璃影(腺泡影)常提示炎症的支气管播散。 五、CIP的影像学分级 1级:病变局限于1个肺叶或<25%的肺脏受累; 2级:病变累及多于1个肺叶或25%~50%的肺脏受累; 3级:病变累及>50%的肺脏,未累及全肺; 4级:病变累及全肺。 六、CIP的临床症状分级 (CTCAE4.0) 1级:无症状,仅临床检查发现; 2级:新发的呼吸困难、咳嗽、胸痛等,或原有症状加重,影响工具性日常生活活动; 3级:症状严重,生活自理能力受限; 4级:有危及生命的呼吸系统症状,需要呼吸支持治疗。 七、CIP的分级治疗 1、轻度CIP(1级)
2、中度CIP(2级)
3、重度CIP(≥3级)
大多数轻度及中度CIP患者的预后良好,超过2/3的CIP患者可通过停用ICIs或使用激素治疗得到缓解或治愈,对激素反应不佳的患者预后较差。 多项研究结果显示CIP治愈后再次使用ICIs治疗的复发率为25%~30%。 曾发生过重度CIP的患者可考虑永久停用ICIs,发生过中度CIP且得到缓解或治愈的患者应充分权衡利弊,再决定是否继续进行免疫治疗。 再次使用ICIs时需密切监测不良反应,如果再次发生CIP,建议永久停用ICIs。 下面通过两个病例加深一下学习: 病例1:男,75岁,肝细胞癌患者,曾接受化疗栓塞和射频消融治疗。患者在2017年8月至2017年10月期间接受了4个周期的纳武利尤单抗治疗,但由于疾病进展而暂停。3个月后,患者出现呼吸困难、咳嗽、乏力和胸痛。CT发现胸膜下磨玻璃结节,支气管肺泡灌洗后发现以淋巴细胞为主,排除肺部感染(A);随后病灶演变为支气管血管周围和胸膜下条索样实变(B)。最终诊断为表现为机化性肺炎的免疫治疗相关性肺炎。 病例2:女,64岁,转移性黑色素瘤患者。患者在2017年6月至2017年9月接受了联合免疫治疗,随后接受了纳武利尤单抗维持治疗。患者曾在2017年9月被诊断为鼻病毒性细支气管炎(A);PET/CT再分期时偶然发现免疫治疗相关性肺炎(B),FDG摄取轻度增高,呈无法分类的表现;自由呼吸采集的CT图像由于呼吸伪影难以确定病灶特点(C);高分辨率CT证实了磨玻璃病灶(D)。 患者在鼻病毒性细支气管炎期间,胸部CT发现右肺上叶广泛的小叶中心型微结节,出现树芽征伴有支气管壁增厚和支气管扩张(下图A)。 免疫治疗相关性肺炎和其他炎症一样FDG摄取增高,甚至可以在症状出现之前就检测到,但自后呼吸采集的CT图像由于呼吸伪影、切片厚度和视野较大等因素,也有可能出现磨玻璃结节,让免疫治疗相关性肺炎识别困难。 因此,如果新出现的病灶不太可能是转移时,可以在支气管肺泡灌洗检查之前,先做高分辨率CT以更好地评估病灶。 |
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