|
文/杨大华 人生有大愿力，而后有大建树。 ■ 《金匮要略》关于肾气丸共5个条文（其中包括八味丸）。它们展示了肾气丸的多种用途。 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（六·十七） “虚劳”是慢性劳损性疾病的总称，如结核病，明确界定了肾气丸使用的人群——慢性消耗性疾病。在古代，结核病应该是虚劳的重要类型，因此，本条要高度考虑结核病。 “腰痛”则是一个笼统模糊的概念，涉及骨骼、肌肉、肾脏等不同组织或器官。那么，本条属于哪一种情况呢？暂且悬置。 “少腹”即下腹部，是膀胱及子宫、附件所在。子宫及附件为女性特有，膀胱则无性别差异，因此，“少腹”理解为膀胱的代名词比较合适。“拘急”指腹直肌紧张。“少腹拘急”指耻骨联合上方腹直肌紧张。“小便不利”指小便量少及排便不畅，支持泌尿系统感染。把“少腹拘急”与“小便不利”结合起来看，患者极有可能存在膀胱炎。再回头看“腰痛”，有膀胱感染存在时，“腰痛”还是定位在肾脏较为合适。 当肾脏与膀胱同时出现感染时，又要高度考虑结核病，由此推导出本条应该是肾结核。 肾结核是全身结核病的一部分，一般由肺部结核病灶经血行播散所致，通常在肺部感染多年后才发病。因此，当肺结核症状明显后，患者体质虚弱出现“虚劳”状态，在此基础上出现肾结核。当出现肾积水、脓肾，或者结核病灶波及肾周围组织时，可以出现腰痛，腰痛的性质多为局部酸胀。含有脓尿及结核杆菌的尿液顺流而下，波及膀胱引起膀胱结核，表现为尿频、尿急、尿痛。“少腹拘急”“小便不利”恰是膀胱结核的真实写照。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。（十二·十六） “短气”是呼吸短促，难以接续，可以视为呼吸困难。“微饮”之“微”，有潜在、幽深之意，不作“轻微”理解；“微饮”是身体内部有水饮停留。“当从小便去之”，即利尿。短气是呼吸困难，主要见于呼吸及循环系统疾病。利小便则症状缓解，推测应该属于心衰，也就是说，短气是心衰导致的呼吸困难。汤剂多用于急症，因此，苓桂术甘汤可能用于急性心衰；丸剂多用于慢性病，因此，肾气丸可能用于慢性心衰。 我们不妨看一下李铎的一则医案。 上舍车恭以翁，年逾六十，久病气喘不得卧，面浮足肿，小便不利。金匮肾气汤主之。熟地，云苓，怀山，萸肉，丹皮，泽泻，怀牛膝，车前，附子，肉桂。照方服三十剂。服至十剂，喘定能卧，肿消十六，水道通利。恭翁来寓称谢，欲转手求速效。予谓：此等久病，得如是，效验可云速矣！嘱其将原方服满三十剂，不但肿消喘止，精神并可爽健。后果然矣。（《医案偶存》卷八） 案中的“恭翁”应该属于慢性心衰。“气喘不得卧”，是肾气汤证的主症；“面浮足肿”则可以作为条文的方证补充。 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（十三·四） “消渴”，古病名。消，通痟，渴病之意。以口渴为主要表现的疾病。消渴通常理解为糖尿病的古病名。“小便反多”指尿量多，提示血糖升高明显。血糖↑→尿糖↑→尿液渗透压↑→肾小管对水的重新收↓→尿量↑→脱水→口渴→饮水↑。“以饮一斗，小便一斗”，按照相关考证换算，1斗=10L=2000mL，指1天的饮水量与尿量。糖尿病1日尿量常在2~3或以上，不是“饮一斗”导致“小便一斗”，而是“小便一斗”导致“饮一斗”。 白虎加人参汤也用于糖尿病，与肾气丸在方证上需要做鉴别（表1）。 表1 白虎汤加人参汤证与肾气丸证
问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。（二十二·十九） “妇人病”，本条出自妇人杂病篇，因此，其病与妊娠、产后无关。“饮食如故”，胃肠功能无障碍，非消化道疾病。“烦热不得 ”，烦热有可能是手足心有发热感。“卧”，会意字，本义为人伏在几案上休息，眼睛呈竖立形。“臣”，竖立的眼睛；“卜”，为“人”的书写变异。卧是歪着头伏在几上休息，寝是躺在床上休息。“而反倚息者”，“倚息”是背靠着物体休息，姿势与“卧”恰恰相反。“转胞”，古病名，不详。胞，应该指子宫。“胞系了戾”，“胞系”是固定子宫的装置，指子宫韧带；“了戾”是松弛之意。“胞系了戾”可能是子宫韧带松弛。“不得溺”是排尿不畅，小便难解。 “转胞”的主症是“不得溺”，应该是尿潴留的症状。重度尿潴留时，膀胱高度充盈，患者不能屈身俯卧，只能倚息，因此，“转胞”与尿潴留有关。“不得溺”不是一点小便都尿不出，而是存在溢出性尿失禁，排尿量很小，但呈持续性滴漏，致使漏出的总量较大。 如果“胞系了戾”是子宫韧带松弛，则“转胞”应该是子宫脱垂。当出现重度子宫脱垂时，可以压迫尿道影响排尿，可能出现尿潴留。古代妇女生育较多，出现子宫脱垂的情况应该较为常见。尿潴留不是完全排不出小便，因此不言尿闭。尿潴留进展缓慢时，可以没有腹痛的感觉，仅仅表现为腹胀。 崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。（五·十九） “脚气”，古病名，类似于西医学的维生素B1缺乏症。“上入”，疾病由足部向躯干部发展。“少腹不仁”，即下腹部皮肤知觉下降，感觉迟钝。脚气分为干脚气与湿脚气，干脚气以神经系统受损为主，湿脚气以水肿及心脏受损为主，可知，肾气丸所主当为干脚气。 神经系统受损表现为上升性、对称性感觉，运动及反射功能障碍，起于远端，下肢多见。因此，条文所述的“脚气上入”应该是神经系统的损害从下肢的远端向上发展，出现了腹部皮肤感觉减退，可知，肾气丸所治已经不是脚气病的早期了。脚气病早期可出现双脚烧灼感，类似于“烦热”。本条使用八味丸治疗脚气，提示八味丸有可能起到营养神经的作用。 综上所述，肾气丸多用于慢性病，具有广泛的治疗作用，其中，以心肺疾病、泌尿生殖系统疾病、糖尿病、内分泌及神经系统疾病较为多见。不过，使用肾气丸的患者胃肠功能不能太差。 |
|
|
