高血压是临床常见慢性病,其是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征,常与冠心病同 时存在。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗为冠心病治疗的重要方法,而术后高血压可显著增加其术后不良心血管事件的发生风险。 高血压与ST段抬高型心肌梗死 (STEMI )、急性非 ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不稳定性心绞痛和稳定性心绞痛者 PCI 术后死亡风险呈正相关,同时PCI术后高血压合并糖尿病或慢性肾脏病者死亡风险更高。 PCI术后高血压为术后收缩压≥140和/或舒张压 ≥90mmHg, 常见于术前已有高血压者,有短时血压波动性较大的特点,常有继发性高血压因素如肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾功能不全等,还包括围术期紧张、焦虑、失眠及疼痛刺激等,机制与交感神经活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、 炎症反应和氧化应激增强、内皮功能障碍和血管重塑等有关。 PCI术后高血压降压药物推荐 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB) 和利尿剂, 及由上述药物组成的单片复方制剂,主要通过降压而减少心脑血管并发症的发生风险。2级及以上或高危PCI术后高血压推荐降压药物联合或单片复方制剂起始降压。
常用的降压药物 如RAAS 抑制剂如ACEI/ ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂/盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。
PCI术后高血压降压药的选用 PCI 术后高血压治疗药物,应根据冠心病类型和血运重建情况选用。 ⑴急性冠状动脉综合征PCI 术后高血压 对行完全血运重建PCI或不完全血运重建PCI且无心绞痛症状的急性心肌梗死 (AMI)者, 术后降压推荐 β 受体阻滞剂(血流动力学稳定时尽早应用 ,推荐AMI 者在24h 内开始口服)、ACEI或ARB(对ACEI 不耐受者推荐ARB)为一线降压药物。血压轻度升高时建议单药初始治疗, 若血压中重度升高( ≥160/100mmHg)时建议联用ACEI或(或ARB )和β受体阻滞剂初始治疗。若血压控制不达标 ,建议联合醛固酮受体拮抗剂治疗PCI术后高血压合并左心室功能障碍、心衰或糖尿病者。若血压仍不达标,建议在β受体阻滞剂、ACEI或(或ARB )和醛固酮受体拮抗剂基础上应用噻嗪类利尿剂。对PCI 术后 高血压且无左心室功能障碍或心衰的AMI 者,若经上述药物联合治疗后血压仍未达标时, 可联合长效二氢吡啶类 CCB。 对行完全血运重建PCI或不完全血运重建PCI 且无心 绞痛症状的不稳定性心绞痛(UA)者,术后高血压推荐 β 受体阻滞剂、ACEI或ARB, 若血压控制仍不达标可酌情联用。长效二氢吡啶类CCB推荐用于最大耐受剂量 β 受体阻滞剂和ACEI或ARB仍不能控制的PCI术后高血压者。醛固酮受体拮抗剂推荐用PCI 术后高血压合并左心室射血分数 <40%者。噻嗪类利尿剂适于PCI 术后高血压合并左心室功能障碍者。 对行不完全血运重建PCI,术后仍有心绞痛或存在心肌梗死后心绞痛者, 建议在抗心绞痛治疗的基础上降压治疗, 降压药物推荐 β 受体阻滞剂、CCB。若心绞痛与冠状动脉痉挛有关, 推荐非二氢吡啶类CCB。 ⑵慢性冠状动脉综合征PCI 术后高血压 对行不完全血运重建PCI 的 慢性冠状动脉综合征者,术后首选有抗心绞痛作用药物如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB (β受体阻滞剂存在禁忌证或不能耐受时选用)。若仍有症状性心绞痛发作时, 建议联用长效硝酸酯类药物。若血压难以控制可酌情联用ACEI/ARB 、二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂等。 对行完全血运重建PCI 的 慢性冠状动脉综合征者,术后降压药物推荐β 受体阻滞剂(优先选用无内在拟交感活性的高选择性 β1受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔)、 ACEI或ARB (对ACEI 不耐受者推荐ARB)等,若血压难以达标,可酌情联用长效二氢吡啶类CCB或噻嗪类利 尿剂。ACEI/ ARB控制不理想时可换用ARNI。 参考文献: [1]高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-70. [2]中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):24-25. [3]经皮冠状动脉介入治疗术后血压管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(6):506-511. [4]心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-70. [5]缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议[J].中国临床神经科学,2021,29(6):601-606. [6]急性心肌梗死后心室重构防治专家共识[J].中华心血管病杂志,2020. [7]冠心病合理用药指南(第2 版)[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-120. [8]血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志,2016,31(5):420-423. [9]血管紧张素II受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议(2018)[J].中国介入心脏病学杂志,2018,26(8):421-423. [10] β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志,2019,11(4):29-36. |
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