结直肠息肉病理

□ 张福志 山东乳山市人民医院

【注】推荐阅读

引言

结肠息肉是指高于周围结肠黏膜凸向肠腔的隆起物。结肠息肉通常无症状，但可能发生溃疡和出血，直肠的息肉可导致里急后重，巨大息肉可导致肠梗阻。结肠息肉可能是肿瘤(如，腺瘤)，也可能不是(如，炎性息肉)。

本文将总结结肠息肉和息肉样病变的临床特征与处理。结直肠癌(colorectal cancer, CRC)筛查和切除后监测详见其他专题。(参见“结直肠癌筛查：一般风险人群的筛查策略”和“具有结直肠癌或高危息肉家族史患者的结直肠癌筛查”和“结直肠癌切除术后监测”和“家族性腺瘤性息肉病的临床表现与诊断”和“MUTYH相关息肉病”和“Peutz-Jeghers综合征的流行病学、临床表现和诊断”)

炎性息肉

炎性息肉是非肿瘤性腔内黏膜隆起物，由间质、上皮和炎性细胞组成。炎性息肉包括炎性假息肉和脱垂型炎性息肉。

炎性假息肉 — 炎性假息肉是指局限性或弥散性炎症(如，溃疡性结肠炎或克罗恩病)患者发生黏膜溃疡和再生后，残留的完好结肠黏膜所形成的形状不规则孤立区域。

●内镜特征和组织学-炎性息肉可能有蒂或无蒂，直径通常＜2cm。炎症性肠病患者的炎性假息肉通常有多个，往往呈丝状，散布在整个结肠病变区域。炎性假息肉在新近炎症区域内也可表现得更为孤立，并且为亚蒂型息肉，息肉顶部有黏液附着(图片 1)。炎性假息肉由发炎的固有层和变形的结肠上皮构成；表面可能有糜烂。

●恶变风险-炎性假息肉不会转化为肿瘤。但炎症性肠病患者的炎性假息肉周围可能有异型增生。如果假息肉成群出现，务必仔细留意活检区域。(参见“炎症性肠病患者中异型增生的监测和处理”)

●处理-炎性假息肉如果没有出血、梗阻等症状，就无需切除。针对基础炎症给予治疗即可。(参见“成人轻度(低危)克罗恩病的内科治疗概述”和“成人克罗恩病的临床表现、诊断和预后”和“成人轻到中度溃疡性结肠炎的治疗”和“成人重度溃疡性结肠炎的治疗”)

脱垂型炎性息肉 — 脱垂型炎性息肉是由于肠蠕动引发的创伤导致黏膜被牵拉、变形、扭转。这可导致局部缺血和固有层纤维化。脱垂型炎性息肉的典型组织学特征包括：固有层不同程度的纤维肌性增生，黏膜肌层伸入固有层，隐窝延长、增生、结构扭曲，变为锯齿状。息肉可能伴有炎症、溃疡和反应性上皮改变。根据损伤的解剖位置和基础病因，这些息肉分别称为肛门移行带炎性一穴肛源性息肉、深部囊性结肠炎、憩室病相关息肉或炎性帽状息肉。如果没有症状，就不需要治疗。有症状则行内镜下息肉切除术。合并直肠脱垂的患者可能需要手术修复。炎性帽状息肉病的临床特征、诊断和治疗详见其他专题。

错构瘤性息肉

错构瘤性息肉由该部位正常存在的组织生长成的紊乱肿块。

幼年性息肉 — 幼年性息肉是错构瘤性病变，由黏膜固有层和扩张的囊性腺体构成，而不是上皮细胞数量增多形成的(图片 2)。虽然幼年性息肉可在任意年龄诊断出，但相对而言在儿童期更常见。散发型结肠幼年性息肉在10岁以下儿童中的发生率高达2%，通常是孤立病变，不会增加CRC风险。单纯幼年性息肉最常发生于直肠-乙状结肠交界处，但也可发生于近端结肠。幼年性息肉若导致下消化道出血或经直肠脱出，则需切除。无症状患者不需要治疗。

幼年性息肉病综合征(juvenile polyposis syndrome, JPS)是常染色体显性遗传病，特点是遍布胃肠道的多发性错构瘤性息肉。JPS患者发生CRC和胃癌的风险增加。JPS的临床特征、诊断和治疗详见其他专题。

Peutz-Jeghers息肉 — Peutz-Jeghers息肉是腺上皮的错构瘤性病变，息肉的平滑肌细胞与黏膜肌层相接(图片 3)。这些息肉的平滑肌起源于下方的黏膜肌层，排列成独特的树枝状。Peutz-Jeghers息肉多与Peutz-Jeghers综合征(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)有关，但也不一定，PJS由STK11突变引起。Peutz-Jegher息肉应予以切除。

该息肉通常为良性，但可能进行性生长，继而产生症状或恶变。PJS患者发生胃肠道(胃、小肠、结肠、胰腺)癌症和非胃肠道癌症(包括乳腺癌)的风险增加。PJS的临床表现、诊断和治疗详见其他专题。

色素斑

Cronkhite-Canada综合征 — Cronkhite-Canada综合征是一种罕见的非家族性疾病，表现为脱发、皮肤色素沉着过度、胃肠道息肉病、甲营养不良(图片 4)、腹泻、体重减轻及腹痛。息肉为错构瘤性，没有肿瘤的病理表现。典型表现包括黏膜固有层黏液样扩张和息肉内嗜酸性粒细胞增多。该病可能为免疫介导，因为免疫抑制治疗有效，而且部分患者的息肉IgG4免疫染色为阳性。文献报道的5年死亡率高达55%，大多数是死于消化道出血、脓毒症和充血性心力衰竭。治疗包括营养支持、糖皮质激素、硫唑嘌呤、抑酸和抗生素，但没有哪项治疗一致有效。

PTEN错构瘤肿瘤综合征 — PTEN错构瘤肿瘤综合征主要包括Cowden综合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征，也表现为错构瘤性和其他组织学类型的息肉，详见其他专题。(参见“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”, section on 'Cowden syndrome’和“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”, section on 'Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome’)

锯齿状病变

锯齿状病变(sessile serrated lesion, SSL)是一组异质性息肉，恶变潜能不一，包括增生性息肉(hyperplastic polyp, HP)、传统锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)和无蒂锯齿状息肉(sessile serrated polyp, SSP；伴或不伴细胞学异型增生)。锯齿状病变的分类还在不断变化，不同病理医生对这些病变的组织学分类有很大差异。

增生性息肉 — HP是结肠最常见的非肿瘤性息肉。

●内镜特征和组织学-HP在内镜下为小结节或息肉样病变，通常位于直肠-乙状结肠交界处，直径＜5mm。

HP是结构正常、具有增生性特征的锯齿状息肉，由正常细胞排列成典型的锯齿状，没有异型增生(图片 5)。增生主要是在息肉的隐窝底部。HP有3个组织学亚型，分别是微泡状、杯状细胞型和黏蛋白缺乏型，但这种分型的临床意义不明。

●癌症风险-小的直肠乙状结肠HP似乎不会增加CRC的风险。目前也不清楚小的远端HP是否会增加近端肿瘤形成的风险，但即使会，该风险似乎也很小。据一篇纳入18项研究的系统评价估计，21%-25%的远端HP患者有近端肿瘤，4%-5%有进展期肿瘤。其中4项研究无论是否发现远端病变均进行了结肠镜检查，结果显示，远端病变对应的近端进展期或非进展期肿瘤的相对危险度为1.3(95%CI 0.9-1.8)。(参见“结直肠癌的筛查试验”，关于'有效性证据’一节)

虽然部分研究表明，较大或近端的锯齿状病变可能增加同时性进展期肿瘤的风险，但这些研究纳入了HP、SSP和广基锯齿状腺瘤(sessile serrated adenoma, SSA)。

●治疗-小HP很难与腺瘤性息肉鉴别，因此通常会在内镜检查中用活检钳取活检或切除(图片 6)。左半结肠的小HP不是结肠癌的显著危险因素；但大HP(尤其是微泡状)的生物学特征和自然病程尚不明确。如果大HP具有SSL的某些组织学特征，尤其是位于右半结肠时，应完整切除。(参见“内镜下结肠大息肉切除术”，关于'息肉切除技术’一节)

●监测

·在美国等提倡筛查CRC的国家中，推荐对HP＜10mm且息肉数量低于20个的患者在10年后行结肠镜监测(表 1)。在其他国家，推荐不再行结肠镜检查，因为此类息肉没有发生异时性肿瘤的风险。(参见下文'无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状腺瘤’)

·对于HP≥10mm的患者，建议在3-5年后复查结肠镜。如果担忧当地对SSP和HP区分的一致性、肠道准备的充分性或是否完整切除，我们建议将随访间隔时间定为3年，否则建议定为5年。

无蒂锯齿状病变和传统锯齿状腺瘤

●内镜特征和组织学-SSP(等同于SSA)更多见于近端结肠。这些息肉表面光滑，有时看似“云雾状”，常为扁平状或无蒂，可能覆盖有黏液。SSP的组织学存在显著的结构性、增生性和成熟异常，可能还有形态学异型增生表现。

TSA更多见于直肠-乙状结肠交界处，可能有蒂或无蒂。TSA有弥漫性细胞学异型增生，但多为轻度。

SSA

TSA

●癌症风险-SSP常有异型增生。一项研究分析了110例SSA/SSP，37%有“明显”异型增生区域，11%有黏膜内癌灶(高级别异型增生)。SSP，特别是带有异型增生灶的SSP，很可能是散发性高级别微卫星不稳定性(microsatellite instability-high, MSI-H)结肠癌的前期病变，这种进展的分子学途径是部分CpG岛高级别甲基化，即CpG岛高级别甲基化表型(CpG island hypermethylation phenotype, CIMP)阳性(表 2)。该缺陷可能导致MMR基因MLH1的启动子区域超甲基化，使基因表达沉默。BRAF癌基因激活(BRAFV600E突变)也是SSA/SSP和很多HP的特征。(参见“结直肠癌的分子遗传学”，关于'超甲基化表型(CIMP+)途径’一节)

SSP患者存在同时性进展期腺瘤的危险因素包括：SSP/SSA≥10mm、位于近端结肠，以及存在异型增生。

●治疗-SSP的临床处理与腺瘤型息肉相似，推荐完整切除。但是，由于其无蒂且边界不清，所以需小心谨慎以确保在内镜下将病灶完整切除。临床和分子学证据表明，这类病变占间期CRC的比例过高，这可能是由于漏诊、切除不完整或很快从腺瘤进展为癌。(参见下文'息肉切除术’和“内镜下结肠大息肉切除术”)

●监测-监测间隔时间取决于息肉的大小和组织学表现(表 1)。

·对于SSP＜10mm、数量为1-2个且无异型增生的患者，我们在5-10年后进行结肠镜监测。(参见下文'无进展期腺瘤的患者’)

·对于SSP＜10mm且数量为3-4个的患者，在3-5年后复查结肠镜。对于SSP＜10mm且数量为5-10个的患者，在3年后行结肠镜监测。

·伴有异型增生或≥10mm的SSP以及TSA按进展期腺瘤来处理，首次结肠镜监测在3年后进行。(参见下文'进展期腺瘤(≥10mm、组织学有绒毛状成分或有高级别异型增生)患者’)

我们的推荐与美国多学会工作组的指南一致(表 1)。其他专家共识推荐建议，若患者有至少2个>10mm的SSP，或是有伴细胞学异型增生的SSP，应提早复查结肠镜(间隔1-3年)。但现在没有前瞻性资料来支持监测间期，上述推荐是基于专家共识。(参见下文'进展期腺瘤(≥10mm、组织学有绒毛状成分或有高级别异型增生)患者’和'无进展期腺瘤的患者’)

锯齿状息肉病综合征 — 锯齿状息肉病综合征(serrated polyposis syndrome, SPS)也称增生性息肉病综合征(hyperplastic polyposis syndrome, HPS)，是一种以多发、大型和/或近端锯齿状息肉为特征的罕见疾病。

●内镜特征和病理学-SPS的息肉可能大而扁平，常沿结肠袋皱襞嵴分布。息肉表面往往有黏液和残渣附着，所以很难与周围正常结肠黏膜区分。

●遗传学-有些SPS患者有罕见息肉病相关基因突变，但大多数SPS患者都没有；这些基因包括SMAD4、BMPR1A、PTEN、GREM1、RNF43和MUTYH。RNF43基因突变与SPS的相关性最高，但仍极其罕见。不过，这些突变在大多数患者中不太可能是易感性突变。(参见“MUTYH相关息肉病”和“结直肠癌的分子遗传学”)

●恶变潜能-SPS患者发生CRC的风险可能增加(5年风险为1.9%)。该风险是来源于锯齿状息肉伴异型增生、进展期腺瘤和大型或多发近端结肠息肉。但如果患者接受监测，发生CRC的风险似乎很低。尚不清楚SPS患者发生胰腺癌的风险是否也增加。

●诊断-临床诊断SPS要求同时满足以下2条WHO标准：

·超过20个任意大小的锯齿状息肉遍布整段结肠。

·直肠近端至少有5个>5mm的锯齿状息肉，其中至少2个≥10mm。

由于SPS的遗传学基础在很大程度上未知，不普通推荐行基因检测。(参见“MUTYH相关息肉病”，关于'结肠的表现’一节和“MUTYH相关息肉病”，关于'诊断’一节)

●处理-SPS患者及其家人的处理方法尚不明确。≥1cm的息肉应完整切除。后续结肠镜检查的间隔取决于息肉的数量和大小，以及同期腺瘤的数量，但通常应该每1-3年检查1次。

结肠切除术的潜在指征包括：

·确诊或疑似CRC。

·结肠肿瘤引起重度症状，如重度消化道出血。

·息肉伴高级别异型增生或有多个>6mm的腺瘤。

·连续检查发现息肉数量明显增多。

·因为有多个小息肉而无法充分检查结肠。

·患者不愿行结肠镜监测。在这些情况下，决定行结肠切除术之前，要与患者详细讨论定期监测和息肉切除术相对结肠切除术手术风险的利弊。SPS患者的息肉扁平、颜色和边界都不明显，因此漏诊、不完整切除和息肉切除术后出现并发症的风险增加。

由于没有证据指导家族成员的结直肠筛查推荐，对SPS患者的一级亲属，我们在40岁左右开始筛查，或是比家族中SPS最早发病年龄早10年开始筛查。如果没有发现息肉，我们继续每5年监测1次。