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监测 评估之后发生结直肠癌的风险 — 评估患者发生进展期肿瘤的风险有助于指导CRC监测。 息肉的组织学特征高危、数量多、体积大都是异时性腺瘤和CRC的危险因素，例如，在切除首发癌症或息肉后6个月时查出。一项前瞻性队列研究纳入了122,899例接受可屈性乙状结肠镜检查或结肠镜检查的参与者，中位随访10年发现，有491例CRC新发病例。其中在6161例常规腺瘤患者中有51例，在5918例锯齿状息肉患者中有24例，而在112,107例基线评估时无息肉的个体中有427例。相比无腺瘤者，进展期腺瘤(≥10mm、高级别异型增生或者组织学类型为管状绒毛状混合型或绒毛状)患者和大型(≥10mm)锯齿状息肉患者发生CRC的风险显著增加(RR分别为4.1和3.3)。基线时有非进展期腺瘤或小型锯齿状息肉的患者与无腺瘤者相比，CRC风险没有显著差异。 一项前瞻性队列研究纳入了15,935例患者，这些患者因在某项可屈性乙状结肠镜检查的随机试验中因该检查异常而接受了结肠镜检查。结肠镜检查显示，2882例患者有进展期腺瘤，5068例有非进展性腺瘤。其余7985例未发现腺瘤。中位随访约13年发现，进展期腺瘤患者、非进展期腺瘤患者和无腺瘤者的CRC发病率分别为每10,000人年20例、9.1例和7.5例。进展期腺瘤患者的CRC风险和CRC死亡风险显著高于无腺瘤者(RR分别为2.7和2.6)。虽然基线有非进展期腺瘤的患者与基线无腺瘤者的CRC风险无显著差异，但该研究的效能可能不足以检出差异。 ●组织学–腺瘤性息肉的绒毛状成分占比>25%、高级别异型增生或浸润癌是发生异时性CRC的危险因素。部分研究显示，绒毛状成分也能预测异时性进展期腺瘤，不过该成分常与病变大小密切相关，而且并非在所有研究中都是独立预测因素。 ●息肉数量–结肠镜检查所见的腺瘤数量和终生累积腺瘤数量，是异时性CRC最一致的危险因素。研究表明，少量(1-2个)小型管状腺瘤性息肉在切除后，患者发生进展期肿瘤的风险不会增加。而1个或多个进展期腺瘤则提示任意异时性腺瘤和进展期异时性腺瘤的发生率均较高。一篇针对8项前瞻性研究的汇总分析发现，基线有>4个腺瘤的患者在3-5年内发生异时性进展期腺瘤、CRC和进展期结直肠肿瘤的绝对风险更高(24%)。异时性进展期腺瘤的发生风险随基线腺瘤数量的增多而增高，基线有1、2、3、4或≥5个腺瘤的患者发生异时性进展期腺瘤的风险分别为9%、13%、15%、20%和24%。异时性结肠癌的发生风险也随进展期腺瘤的数量增多而增加。 ●息肉大小–相比于没有肿瘤或有小肿瘤的患者，有1个或多个≥10mm的腺瘤者在监测期间发生进展期肿瘤形成的风险增加。进展期肿瘤的风险随腺瘤大小的增加而升高。与腺瘤<5mm的患者相比，基线腺瘤为10-19mm和≥20mm的患者发生进展期肿瘤的风险显著更高(8% vs 16% vs 19%)。另一项研究纳入了1287例患者，平均随访37个月发现，基线结肠镜检查发现大腺瘤(>1cm)和近侧腺瘤的患者复发高危腺瘤的风险显著更高(分别为：OR 2.69，95%CI 1.3-5.4；OR 1.7，95%CI 1.0-2.7)。 低危腺瘤 — 低危腺瘤定义为1-2个管状腺瘤且均<10mm。如果结肠镜检查仅发现1-2个小型(≤10mm)管状腺瘤，则应在5-10年后进行首次结肠镜监测。 后续结肠镜监测的时机取决于首次结肠镜监测的结果： ●如果首次结肠镜监测未见腺瘤，且无其他CRC危险因素，例如，1名一级亲属在60岁之前或2名一级亲属在任意年龄出现CRC或高危腺瘤，则应在10年后再次进行结肠镜监测。 ●若首次结肠镜监测发现低危腺瘤，则下次结肠镜监测应在5年后进行。 ●若首次结肠镜监测发现高危腺瘤，则下次结肠镜监测应在3年后进行。任意一次检查发现高危腺瘤的患者似乎会一直处于高危状态，之后所有结肠镜监测的间隔都应较短(如，3-5年)。 我们的推荐与美国多学会工作组的指南一致。但欧洲胃肠内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)、欧洲CRC筛查和诊断质量保证指南及澳大利亚指南推荐，基线结肠镜检查发现低危腺瘤的患者，应在首次结肠镜检查后10年参加当时开展的全国筛查项目。如果没有筛查项目，ESGE推荐在首次结肠镜检查后10年复查。 高危腺瘤 — 符合下列任一条件即为高危腺瘤： ·至少3个腺瘤 ·进展期腺瘤： -≥10mm的管状腺瘤或 -组织学有绒毛状成分或有高级别异型增生的腺瘤 任意一次检查发现高危腺瘤的患者，之后随访监测的间隔都应缩短[79]。有人提出将高危腺瘤的现行定义修改为腺瘤≥20mm或高级别异型增生，但需要进一步验证。 ●首次监测–基线结肠镜检查发现高危腺瘤(≥10mm、绒毛状成分或高级别异型增生)或3-10个腺瘤的患者，应在3年后进行首次结肠镜监测。腺瘤>10个的患者应接受遗传性CRC综合征的评估，并在3年内接受结肠镜监测。 ●后续监测–后续结肠镜监测的时机取决于首次结肠镜监测的结果： ·若首次结肠镜监测未发现腺瘤，则下次结肠镜监测应在5年后进行。任意一次检查发现高危腺瘤的患者似乎会一直处于高危状态，之后所有结肠镜监测的间隔都应较短。 ·若首次结肠镜监测发现低危腺瘤，则下次结肠镜监测应在5年后进行。 ·若首次结肠镜监测发现高危腺瘤，则下次结肠镜监测应在3年后进行。 大肠的其他息肉和息肉样病变多种黏膜下病变都会导致被覆黏膜呈息肉样，这些病变包括：淋巴聚集、脂肪瘤、平滑肌瘤、肠壁囊样积气症、血管瘤、纤维瘤、息肉样内分泌肿瘤、神经束膜瘤/成纤维细胞息肉、直肠类癌和转移灶。 其中最常见的为脂肪瘤，可在内镜下凭借黄色、质软的特点来诊断；而“质软”的评判标准则是用活检钳探触病变时，轻微施压即有压痕(“枕头征”)。神经束膜瘤是由神经束膜细胞组成的良性肿瘤，偶尔表现为结肠息肉。成纤维细胞息肉与神经束膜瘤的临床和组织学特征完全相同，有专家认为，基于免疫组化染色，两者为同一疾病。这些息肉被认为是良性的，因此不推荐监测。 超声内镜有助于确定息肉样病变的起源部位，以及在诊断存疑时取黏膜下病变的活检。内镜超声评估上皮下病变的内容详见其他专题。(参见“上消化道上皮下病变的超声内镜检查”) 遗传学评估的指征5%-10%的CRC归因于遗传性癌症易感综合征。如果患者早年发生息肉或癌症，或是癌症或癌前病变的数量或组织学不寻常，应考虑该综合征。例如，若患者累计有至少10个结直肠腺瘤，或者有任意数量的结直肠腺瘤+十二指肠/壶腹部腺瘤、硬纤维瘤、甲状腺乳头状癌、表皮样囊肿或骨瘤，应怀疑家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)。其他结直肠息肉病综合征的临床特征、诊断和治疗详见其他专题。 总结与推荐 ●结肠息肉是指高于周围结肠黏膜凸向肠腔的隆起物，通常无症状，但可能发生溃疡和出血，直肠息肉可导致里急后重，大息肉可导致肠梗阻。结肠息肉可能是肿瘤性(如，腺瘤)或非肿瘤性(如，炎性息肉)。 ●炎性息肉是非肿瘤性的腔内黏膜隆起物，由基质成分、上皮成分和炎性细胞组成。炎性息肉不会转变为肿瘤，若无症状则无需切除。 ●错构瘤性息肉是由该部位正常存在的组织生长成的紊乱肿块。幼年性息肉和Peutz-Jeghers息肉是错构瘤性息肉。幼年性结肠息肉病和Peutz-Jeghers综合征(PJS)患者发生结直肠癌(CRC)的风险增加，而散发性幼年性息肉患者则不然。 ●锯齿状息肉是一组恶变潜能各异的异质性息肉，包括增生性息肉、传统锯齿状腺瘤(TSA)和无蒂锯齿状息肉(SSP)，后者与广基锯齿状腺瘤(SSA)同义。 ●增生性息肉是最常见的结肠非肿瘤性息肉。远端小型增生性息肉几乎不会进展为CRC。SSP，尤其是有典型组织学异型增生时，可能是散发性高度微卫星不稳定性(MSI-H)结肠癌的前期病变，这种进展的分子学途径是部分CpG岛高度甲基化，即CpG岛高度甲基化表型(CIMP)阳性。 ●腺瘤性息肉是肿瘤性息肉。临床上，腺瘤通常无症状，最常在结肠癌筛查中查出。组织学含有绒毛状成分、息肉体积大和高级别异型增生，是单个腺瘤内含有局部癌灶的危险因素。 ●如果查出息肉，我们推荐行结肠镜检查来确定组织学类型、切除息肉，寻找同时性病变(Grade 1A)。后续治疗和监测的推荐取决于息肉的数量和病理学特征。 |
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