|
结直肠癌（CRC）是世界第三大恶性肿瘤，预期生命中6%可能患CRC。大多数CRC来源于腺瘤性息肉，息肉进展为肿瘤的时间为3-6年。去除癌前腺瘤性息肉可以降低CRC和死于CRC风险。在美国广泛采用结肠镜检查，但小部分人在二次结肠镜检间发展为异时CRCs，这种CRCs也称作漏失CRCs或异时CRCs或结肠镜后CRCs。 几项研究评估了异时CRCs发生率。来自Samadder的结果是，6-36个月内通过结肠镜检查发现3.4%异时CRCs，而Singh研究了加拿大明尼苏达的异时CRCs占7.9%。 许多研究已经鉴定了异时CRCs的各种临床和内镜相关风险因素，但结果并不一致。除了临床和内镜相关风险因素外，肿瘤生物学的不同可能也有助于异时CRCs发生。关于异时CRCs的预后研究也较少，一些研究认为异时CRCs预后较好，但这个结果一直未能很好的在其它研究中再现。 直至今天为止，还没有研究系统地评估异时CRCs发生率、风险因素和结果。美国的Singh医生在Am J Gastroenterol杂志上发文试图回答有关异时CRCs的上述问题。 收集自2013年10月起以人群为基础的研究，异时CRCs的定义是结肠镜检诊断在6-36个月，同时CRCs定义为结肠镜检诊断在6个月内，对二者进行比较，评估发生率、风险因素和结果。 分析中共包括12项研究，其中10个是人群为基础的研究，病人139813例，其中7912人为异时CRCs，大约3.7%也就是1/27 CRCs诊断异时CRCs，1990s、2000-2005和2005年后三个时期的异时CRCs分别为4.8%、4.2%和3.7%，下降并不明显。异时CRCs发生在近端结肠是远端结肠的2.4倍，并较少表现为进展期。 几个临床和内镜相关风险因素增加异时CRCs的发生率。异时CRCs病人年龄更大，更多合并症，CRC家族史更多，患憩室病的可能增加4.3倍。内镜学家的技术水平也与异时CRCs有关，如果随访结肠镜检查中内镜专家对息肉切除率较高，病人患异时CRCs的几率可能性也较小。 从肿瘤生物学方面，异时CRCs更可能存在MSI，并有CIMP状态，这与近端结肠癌、较低分期和较短时间进展成为癌症相关。 一项研究认为经分期调整后，异时CRCs生存有获益，但其它研究未证实异时CRCs在死亡率上有任何优势，是否这些肿瘤更具侵袭性、预后更差也没有结论。应当注意由于研究的异质性和观察性的研究，所以这项研究的证据水平较低。 常规结肠镜检能降低CRC50%-80%，远端结肠癌风险降低最明显，异时CRCs较少从结肠镜中获益，异时CRCs的病因学是多因素的，广义讲异时CRCs被分成（1）漏诊，常由于检查或检视不充足致漏诊；（2）异型增生的息肉切除不充分；（3）新发的快速形成的癌症；（4）活检失败不能准确鉴定CRC。 一项包括8项随机化疗预防试验的研究中，在9167名参与者中Robertson鉴定了58例异时CRCs，其中30例可能要归因于漏诊，11例由于切除不充分，14例可能是新发损害，3例由于活检失败所致。采用同样方式，le Clercq5年结肠镜检鉴定147例异时CRCs，漏诊85例，检查不充足29例，切除不充分13例，新发20例。 该研究鉴定了病人和内镜学家增加异时CRCs的相关因素，如大龄、合并症增多和憩室病导致肠道准备不佳，干扰可视性，使结肠镜检不充分增加漏诊可能。技术上或内镜学家也是异时CRCs的风险因素。 一项包括6项研究的系统分析显示息肉漏诊率是22%，息肉≥10、5–10或1–5 mm时漏诊分别为2%、13%和26%。即使有经验的内镜专家腺瘤检出率变化也很大。Kahi曾将普通内镜学家与腺瘤检出率最高的内镜学家相比，相对腺瘤检出率36 -98%，近端锯齿状息肉检出率6 - 72%。 除了镜检不充分和漏诊外，干预措施如息肉切除也与内镜学家相关。在该研究中观察到，异时CRCs病人息肉切除是普通接受内镜检查病人的1.6倍，这些异时CRCs可能归因于息肉切除不彻底。 一项包括1497名病人的回顾性研究中，11名消化道专家共在269名病人身上发现346个恶性息肉。Pohl观察到10%的息肉切除不完全，大息肉不完全切除的风险更高，无蒂锯齿息肉不完全切除风险高于传统腺瘤。一项随机对照试验中，冷勒除器的不完全息肉切除估计约为7.8%，而冷活检息肉切除术则为24.1%。 异时CRCs还有一部分与快速发生的肿瘤有关。尽管传统上认为从腺瘤到癌症的时间大约要3-6年，但有一些异时CRCs的分子表型不同于常。该文中观察到高比例的异时CRCs都有MSI和CIMP，这暗示与林奇综合征的生物学特性很相似，这也可能解释了为什么异时CRCs预后较好，较少表现为进展期，潜在的生存优势。 该研究对临床实践的影响 异时CRCs占所有CRCs的2.8%–4.9%，近端发生率是远端的2.4倍。漏诊、不完全息肉切除占异时CRCs的50%–70%，针对这二个问题，特别是高风险出现异时CRCs的病人进行方法改良，有可能降低异时CRCs发生率。 尽量使用更有效的剂量分割肠道准备，报告系统标准化，充分描述肠道准备情况，盲肠进入率>90%，回撤时间>6分钟，腺瘤检出率大于15%–25%，更好地识别锯齿状息肉可以降低漏诊可能性。 使用更好的内镜技术充分切除息肉，如常规使用热勒除器和粘膜下注射更好明确息肉边界，特别是大息肉或高度怀疑有息肉切除不充足时，这些都可能减少息肉切除不充足。新技术如高清晰结肠镜、具有反转或广角可视镜头的结肠镜，能更好的检查近端结肠和皱褶后。 实际上按时间顺序分析，作者发现从90年代至2010年异时CRCs发生率倾向于减少，可能是上述因素综合作用的结果。 |
|
|
