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结直肠癌是最常见的癌症，普通风险组 40 岁之前的结直肠癌并不常见，85% 的结直肠癌都发生在 55 岁之后。小于 40 岁发生结直肠癌的风险是 1:1200，而大于 70 岁是 1:25。 在美国，50 岁以上的人群结直肠癌发生率和死亡率过去的 10 年中不断下降，死亡率和发生率每年分别下降 3% 和 3.4%。 而与大龄成年患者相比，年轻人结直肠癌的发生率却正在增加。这可能与年轻人常忽略检测结直肠癌、不健康的饮食习惯、红肉的摄取、缺少体育运动和肥胖等有关。 当年轻成人诊断为结直肠癌时，也应当考虑患者是否患有遗传性的、高危的结直肠癌综合征。这些综合征包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（LS），MUTYH-相关息肉病和错构瘤息肉增生（PJS 和 JPS）。 本文重点阐述了结直肠癌发生率的趋势、病因学、临床表现以及年轻结直肠癌的治疗。 普通危险组结直肠癌检查指南 美国几家机构联合发表的声明中推荐了几种结直肠癌检查的选择：普通危险组人群的保健检查应在 50 岁时开始，当预期寿命低于 10 年时，不再继续检查。 保健检查项目主要包括软乙状结肠镜、结肠镜、双对比钡剂灌肠，CT 结肠镜。通过保健检查不但发现切除结直肠癌，而且还要去除那些癌前病变-腺瘤。 粪便检查主要包括便潜血实验、免疫组化检查和粪便 DNA 检查。以粪便为基础的检查主要用于检测结直肠癌，而不是息肉，适用于那些不愿意或者是身体状况不能接受上述保健检查的患者。 其它一些机构推荐结直肠癌检查人群为 50-70 岁成年人，但检查当中不推荐钡剂灌肠、CT 结肠镜和粪便 DNA 检测。 高危人群的监测 由于儿童期放射治疗和遗传性疾病而早期发作的结直肠癌可以通过检查而早期预防，因为和普通危险组的患者一样，这样患者的结直肠癌也起源于腺瘤。对有遗传因素的患者，许多特殊因素需要考虑。 林奇综合征患者从腺瘤到癌症的过程明显加速，因此监测的频度要增加。对于息肉增生性的综合征，由于成片的多个息肉使监测效果不佳，这是因为不能去除所有息肉，也不能从错构瘤或是过度增生的息肉当中把腺瘤区分出来。 目前已有接受过放射治疗的儿童癌症幸存者接受结直肠癌检查的指南。对于具有高危风险的幸存者，如接受过腹部、盆腔、或是脊柱放疗大于 30 Gy 的患者，结直肠癌检查应当在 35 岁开始，或是在放疗 10 年后开始。 结肠镜应当每 5 年进行一次，或者是根据检查结果更频繁地进行结肠镜检查。 FAP 患者推荐开始结直肠癌检查年龄是 10-15 岁，每年一次软乙状结肠镜，一旦发现腺瘤就要每年进行一次结肠镜检；AFAP 推荐开始检查的年龄是 20-25 岁，监测内容包括每 1—3 年进行一次结肠镜检，具体频率应当根据息肉的数目决定。 林奇综合征结肠镜检应当在 20-25 岁开始，或者家族中小于 25 岁最年轻的结直肠癌发病年龄之前的 2-5 年开始，由于癌症的高发风险，结肠镜检应该每 1-2 年进行一次。 MAP 患者结直肠癌的检查应当在 20-30 岁开始结肠镜检查，如果结果是阴性的，每 2-3 年重复一次，一旦发现腺瘤则结肠镜检 1-2 年进行一次。 关于 PJS 目前尚没有成型的推荐和指南，通常患者在 8 岁时就应该进行一次基线结肠镜检，最迟不超过 18 岁，然后每 2-3 年重复一次，直至 50 岁，50 岁后结肠镜检每 1—2 年进行一次。 同样 JPS 应当在 15 岁时开始结直肠癌的检查，每 2-3 年重复一次结肠镜检，如果有息肉发现则每年重复一次结肠镜检。 对患者的家庭成员也要进行遗传学检测，推荐患者如果累积有腺瘤超过 10 个者也应当进行遗传学检测。最近研究表明，增加的腺瘤数目和腺瘤发作年龄较轻是携带突变基因，特别是 APC 突变的重要预测因子。 临床表现与诊断 有研究表明结直肠癌在年轻男性和女性中比例相似，结直肠癌发生的主要位置位于左侧，54% 的患者是直肠和乙状结肠癌，22% 的患者是升结肠癌，11% 是横结肠癌，13% 是降结肠癌。大部分患者是因为症状而诊断，只有很少一部分是通过检查发现的。 另一项研究则表明 86% 的年轻患者在诊断时都有症状，症状通常包括腹痛、体重减轻和疲劳，然而更年轻的患者常会有左侧结直肠癌的症状，例如直肠出血、排便习惯的改变。 遗憾的是通常年轻结直肠癌的诊断容易延误，这既有患者的因素也有医生的因素。原因之一就是年轻人可能较少使用医疗服务，部分是因为年轻人没有医疗保险。 另一方面诊断的延误也可能是由于医生的因素，和患者一样不把常见的临床症状归因于癌症，所以较少使用诊断性检查。 有研究表明，在延误诊断方面，最常见的导致延迟诊断的原因是经常把直肠出血的原因错误的认作为痔疮。缺少医疗保险和正确的医疗评估很明显会导致诊断的延误。 手术治疗结直肠癌和随访 年轻结直肠癌的治疗与大龄成年人一致，明确诊断后应该通过 CT 检查进行分期并评估有无转移。同时也应该进行 CEA 的检测，这样有助于随访。 另外年轻患者还应该进行微卫星不稳定性的检测，这样有助于评估林奇综合征的可能性。对于没有已知的遗传学倾向的结直肠癌患者，不论年龄大小，结肠切除是标准治疗方法。 对于大多数没有合并症的患者，吻合可以直接完成，如果有穿孔、或是直肠癌、或是医学上不允许，则可能需要行结肠或者回肠造瘘。 切除后应在 1 年时进行结肠镜检，如果术前没有进行结肠镜检或结肠镜检不充分，则应在手术后 3-6 个月时进行结肠镜检，上述推荐不随年龄而变化。 如果发现腺瘤或者是无蒂锯齿状腺瘤，结肠镜检应 1-3 年进行一次。如果没发现腺瘤则结肠镜每 3 年进行一次。检查的间隔依赖于是否发现有腺瘤或者是否存在林奇综合征。 对于直肠癌，在手术后的最初 2 年内直肠超声或乙状结肠镜应当每 3-6 个月进行一次，这是因为直肠癌局部复发率非常高。对于其它一些少见的综合征，治疗应当个体化。 结直肠癌的辅助化疗 和大龄成年患者相似，II 期和 III 期的年轻结直肠癌患者，根治手术后也需要进行辅助化疗，以去除微小转移。辅助化疗能够减少结直肠癌复发，提高治愈率。 对于有淋巴结转移的患者，辅助化疗方案主要是含有奥沙利铂的联合化疗方案。对于低危 II 期结直肠癌患者，辅助化疗不获益。 高危因素包括 T4 肿瘤、穿孔、梗阻、低分化、淋巴结少于 10 个。目前对于 II 期高危的患者是否接受辅助化疗仍有争议。虽然大部分患者因为高危因素而接受治疗，但是缺少前瞻性随机研究。 综上所述 NCCN 指南中，并不常规推荐 II 期结直肠癌患者进行辅助性化疗，但是也推荐应当个体化，最终要根据患者的选择来进行。如果决定化疗，应该选择不含有奥沙利铂的方案以减少副作用。 具有 III 期高危因素的结直肠癌患者，会从辅助化疗中获益，不论有没有奥沙利铂。I 期患者不需要化疗。辅助化疗在年轻患者中应用更普遍，即使患者没有淋巴结转移，即使患者只是 II 期。 专家们推测原因可能与年轻患者较少有合并症能更好地耐受化疗相关，考虑年轻患者预后较差也是更多使用化疗原因。 转移性结直肠癌的治疗 转移性结直肠癌的治疗主要是姑息性治疗而不是治愈性治疗。治疗药物主要包括 5-氟脲嘧啶、伊利替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、瑞戈菲尼和阿柏西普。 化疗主要目的是延长生存和维持生活质量，治愈不是目的，但是患者常常很难理解这一点。一些转移性的患者，比如有穿孔、梗阻或者是出血的患者可以从姑息性的手术中获益。 治疗的副作用 同大龄成年人相比，年轻患者接受治疗的主要副作用特别要注意生殖功能是否受影响，但这方面的数据很有限。保留生殖功能对年轻癌症患者来说非常重要，不孕常常会导致患者心理上的沮丧感。 5-氟脲嘧啶会暂时性减少精子数目，导致女性停经的风险较低。奥沙利铂以及一些单克隆抗体对生殖功能的长期影响目前还不清楚。放射治疗对生殖功能有明确的负面影响，损害女性卵巢导致持续不育，导致男性精子数目减少、活动性下降以及形态变化。 接受放射治疗时的年龄、放射剂量以及放射的位置都和不孕的程度相关。另外子宫对放射治疗特别敏感，可以导致流产、早产和低体重儿的出生，这些都是放疗导致解剖结构改变以及血供改变所致。 治疗前患者应当与医生讨论生殖问题，患者也可以咨询相关方面的专家，可以考虑精子或是卵子的冷冻保存，或者是其它的生殖方法的选择。 生存与预后 通常认为年轻结直肠癌的患者预后较大龄成年患者差，但也有研究认为大龄成年人和年轻人结直肠癌的生存、预后是相似的。 一项研究表明年轻结直肠癌患者中 III 期和 IV 期的患者更多，组织学分级更差，粘液细胞癌和印戒细胞癌更多。 总结 小于 50 岁的结直肠癌发生率正在增加，而大龄成年人结直肠癌正在减少，部分归因于检查和对风险因素的调整所致。 尽管年轻结直肠癌的发生率增高，但在普通危险组的人群当中，常规推荐检查并没有改变。如果更早地开始进行结直肠癌检查应该权衡风险和获益，也需要更多的研究来验证其效价比。 作为临床医生，如果年轻患者表现为直肠出血，或是具有风险因素如代谢综合征、肥胖、2 型糖尿病，既往放疗病史和家族史，或是遗传性易发生结直肠癌的疾病病史者，应给予特殊关注。 另外患者也应该接受更多的有关结直肠癌症状方面的教育，这样有助于他们更早地寻求医疗帮助。最后也是最重要的，仍需要更多的研究关注环境、行为、遗传风险因子在早期发生结直肠癌中的作用。 |
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