新生儿肾上腺出血超声表现

作者：王梦秋 张恩荣 王雯莹

病史：患儿，男，4天，临床诊断“新生儿窒息、贫血”入院。

产程：9小时50分，第一产程：9小时30分钟，第二产程：17分钟，第三产程：3分钟。会阴侧切，肩难产，产钳助产。新生儿Apgar评分：1分钟评7分（呼吸1分，心率2分，肌张力1分，喉反射2分，肤色1分）；5分钟后评9分；10分钟后评10分。

查体：患儿一般情况良好，面色红润，口唇稍紫绀，腹部平软，四肢肌张力良好，心脏听诊：可闻及一级/六级收缩期杂音。

实验室检查：

辅助检查：

心脏彩超显示：卵圆孔未闭。

腹部超声检查：

（出生后第5天）：

肝胆胰脾双肾未见明显异常。

左侧肾上腺显示，大小回声未见明显异常。

右侧正常肾上腺显示不清，肾上腺区域见不均质回声团块，大小约26 x22 mm，边界清楚，形态较规则，略呈长椭圆形，可见小片状低回声区（图1）。CDFI：团块内未见明显血流信号（图2）。

（出生后30天+）：右侧肾上腺区实性团块明显变小，大小约13 x 13 mm，内部回声欠均质，CDFI：团块内未见明显血流信号（图3）。

（出生后60天+）：右侧肾上腺区团块几乎消失（图4）。

临床诊断：新生儿右侧肾上腺出血。

图1 出生后第5天右肾上腺区团块灰阶图像

图2 出生后第5天右肾上腺区团块CDFI：团块未见明显血流信号

图3 出生后30天+右侧肾上腺区团块明显变小

图4 出生后60天+右侧肾上腺区团块基本消失

讨论

肾上腺是人体重要的内分泌器官，左右各一，右侧呈三角形，左侧近似半月形，由皮质和髓质构成（图5）。位于肾脏的上内方，与肾脏共同包在肾筋膜和脂肪囊内，属于腹膜后位器官，不随呼吸上下活动。

图5：肾上腺结构示意图

新生儿时期肾上腺相较于婴幼儿及成人体积大且重（图6-7），新生儿肾上腺约为肾脏1/3，而成人肾上腺仅为肾脏1/30。右侧肾上腺中央静脉较短，仅为左侧的1/10，与下腔静脉直接相通，血压改变更加明显；左侧肾上腺动脉粗短，周围为疏松组织保护，不易受压，而右侧肾上腺动脉细而长且位于脊柱与下腔静脉之间，右侧肾上腺位于肝脏和脊柱之间，毛细血管丰富、脆弱，血管壁薄，周围又缺乏间质支持，因此受到机械挤压或血压发生变化时，右侧肾上腺较左侧更易发生破裂出血。

图6-7 新生儿时期肾上腺

新生儿肾上腺出血（Neonatal Adrenal Hemorrhage, NAH）比较少见，多由于产妇产程长、胎儿宫内窘迫、难产或产伤、复苏抢救、出血性疾病以及低凝血酶原血症等因素所致，此例患儿为肩难产和产钳助产，可能是NAH的重要原因。NAH多见于单侧（右侧常见），此病例亦发生于右侧。患儿大多数无特异性临床表现。实验室检查中白细胞及中性粒细胞数目增高、血红蛋白降低、巨大未成熟细胞数目及百分比增高，提示有感染和贫血。心肌酶增高及肝功能异常可能是应激反应。此患儿未出现低钠血症、高钾血症、低血糖、皮质醇增多症、嗜酸性粒细胞增多、促肾上腺皮质激素（ACTH）升高和肾素活性升高等肾上腺功能指标的异常。

不同时期NAH超声表现不同。出血早期表现为肾上腺区三角形或椭圆形实性包块，包块内可呈无回声、偏低、偏高回声及等回声。随着团块内发生液化，可见囊实性混合回声，中心可见细小点状回声，周边部分为实质高回声环绕。出血后1 - 2周，血肿逐渐吸收，团块逐渐缩小至三角形或新月形等正常形态。出血后期，血肿完全吸收后可出现强回声钙化灶，但钙化灶也可在1 - 2周内出现。此患儿是在出生后第5天行的超声检查，在之后的随访过程中也未出现明显的液化及钙化。

NAH预后良好，具有自限性。此患儿出现贫血、感染、肝功能损害、心肌酶增高等情况，经过输入“悬浮红细胞”、抗炎、支持等治疗后好转，于出生的第7天出院。一个月后随诊，肾上腺包块明显变小。二个月后随诊，出血肾上腺趋于正常形态。

鉴别诊断

（一）肾上腺神经母细胞瘤：儿童最常见肾上腺肿瘤，80 %年龄小于5岁，男性患儿多见。一般体积较大，生长迅速，常有出血坏死与钙化，短期内突破包膜侵及周围组织或转移。超声表现为肾上腺区或腹主动脉处巨大实性肿块，多呈分叶状，肿瘤内常有钙化、出血、坏死、回声不均匀，团块周边及内部可见较丰富血流信号，与周边组织多分界不清。

（二）肾上腺皮质腺瘤：最常见的原发性及继发性肿瘤，多单侧，常伴功能不全（产生醛固酮、皮质醇和性激素），临床有水牛背、满月脸、向心性肥胖等皮质醇增多症表现，超声多表现为肾上腺区类圆形结节。

（三）肾上腺皮质增生：多为双侧，腺体增大肥厚，超声较正常易探及。

（四）嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质病变，常单侧发生，右侧多见。临床常有阵发性高血压或持续性高血压阵发性加剧。超声多呈边界清楚的圆形或椭圆形实性结节，中等或弱回声，内部常见囊性变。

（五）肾上腺髓样脂肪瘤：少见的无功能性良性肿瘤，一般单发，常无症状。团块体积多较大，边界清晰，有包膜。内部回声取决于其组织成分，如脂肪组织均一，则均匀高回声，如以造血组织为主则为高低回声相间的不均匀回声。

体会：本病例常规检查时发现肾上腺区实性团块，团块体积不大，加上患儿有肩难产史，故首先要考虑新生儿肾上腺出血，且患儿随访过程中，团块逐渐变小，随访两次之后基本消失，更加符合本病临床表现。

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文章审校：王竞宇  彭利

文章编辑：李银