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非创伤急腹症是急诊经常碰到的患者类型，临床上如何应用影像学技术来鉴别诊断？吉林大学第一医院放射科的张惠茅教授从解剖基础、诊断思路、关键CT征象和鉴别诊断要点4个方面带来了详细的讲解和分享。  专家简介 张惠茅 吉林大学第一医院放射科 主要社会兼职： 中华医学会放射学分会副主任委员 中国医师协会放射医师分会常务委员 吉林省医学会放射学分会主任委员 一图了解全文要点：  专家讲课视频  可用于检查急腹症的影像学方法包括平片、超声、MR和CT，其中急腹症CT诊断的最大价值在于鉴别外科急腹症。大多数外科急腹症通过CT检查可明确病因，以及是否需要手术治疗，可见CT是临床急腹症诊断和鉴别的重要手段。 01 解剖基础 腹膜是覆盖于腹盆腔壁和脏器表面的浆膜，而腹膜腔是脏腹膜与壁腹膜相互延续、移行，共同围成不规则的潜在间隙，其内无器官，有少量液体。常见的腔隙除了腹膜腔，还有腹膜下间隙和腹膜后间隙。 韧带是联系在器官和器官之间的腹膜；网膜有大网膜和小网膜，为双层结构；肠系膜是将肠道固定在腹壁的一种结构。  肠系膜：腹膜腔后壁并附着于肠道的腹膜褶皱---供应肠道的动脉和静脉  图1：腹膜腔解剖 （图片来源：张惠茅教授讲课使用）  02 非创伤急性腹痛的诊断思路 非创伤急性腹痛的诊断需要考虑疼痛部位、时间、程度，以及手术史、妊娠情况、是否发热等。  图2：诊断思路 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 首先应通过疼痛部位确认或排除最常见疾病： 右下腹痛：阑尾炎 左下腹痛：乙状结肠憩室炎 右上腹痛：胆囊炎 左上腹痛：胃部疾病，相对少见 1 阑尾炎  图3：阑尾炎并发症 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 对于阑尾炎，CT主要用于不典型阑尾炎及并发症的诊断，包括阑尾周围脓肿、穿孔、粪石嵌顿、位置异常等。阑尾炎征象的诊断包括直径大于6mm、阑尾周围脂肪间隙渗出，以及粪石。此外，老年人还需注意是否合并肿瘤。 2 憩室炎  图4：憩室炎 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 对于憩室炎，常见的是结肠壁多发憩室改变。CT可明确或排除憩室炎的并发症，如脓肿形成或穿孔。 3 胆囊炎  图5：胆囊炎 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 胆囊炎的诊断中包括胆囊壁增厚、胆囊壁水肿、Murphy征阳性、周围渗出改变，且常伴结石阻塞胆囊管。此处需要注意CT诊断结石有局限，对于CT阴性结石，彩超有优势。 4 手术史  图6：手术并发症 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 手术并发症也是一个诊断线索。近期手术史或其他干预（活检、内窥镜检查、血管造影）可能导致出现一些腹部表现，血肿位于干预部位附近，通常伴术后其他发现，包括气腹、皮下气体和游离液体等。 5 妊娠情况 图7：异位妊娠（彩超：右附件见胎囊。右输卵管切除+左输卵管系膜囊肿切除术，异位妊娠） （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 女性腹痛需要排除妊娠相关原因，如异位妊娠。育龄期女性原因不明的腹腔积血，尤其当出血位于盆腔，一定要注意β-hCG水平，以排除异位妊娠破裂。CT对于女性盆腔有局限性，一旦发现出血，必须结合超声及β-hCG水平（注意尿妊娠试验可能有假阴性）。 异位妊娠做CT的意义包括： 1. 确定胎盘位置（12周后）； 2. 确定手术入路； 3. 明确是否有继发性并发症，如子宫受累、肠梗阻、肾积水等的存在。 6 凝血功能障碍 图8：凝血障碍出血 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 凝血障碍出血也可能造成腹痛。经抗凝治疗或出血体质的患者可能有自发性出血。自发性出血最常见的部位是骼腰肌筋膜间室和腹直肌鞘，但出血既可以起源于腹腔，也可以进入腹腔，且常为多部位出血。 03 5大关键CT征象 急腹症CT征象 包括脂肪间隙渗出（一般为炎性，胰腺炎、肠脂垂炎等），肠壁增厚（炎症或肿瘤），肠梗阻（粘连、肠套叠、占位、腹股沟疝、扭转、内疝等），游离气体（注意调窗发现微量气体），和游离液体（反应性腹水、脓、血、尿、胆汁等）。 征象1：脂肪间隙渗出 CT上表现为脂肪内条索影，可提示病变位置及病因。一般来讲，渗出中心或者最靠近的器官或结构常为病因，如下图9，胰周渗出是CT诊断胰腺炎的重要征象。 图9：胰周渗出是CT诊断胰腺炎的重要征象 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 肠脂垂炎的鉴别需要注意以下几点： 1. 肠壁不增厚，结肠浆膜表面的小脂肪突起； 2. 自限性； 3. 可扭转或继发炎症反应，引起腹痛； 4. 特征性“环征”：梗死的脂肪周围脏层腹膜炎性反应； 临床怀疑阑尾炎的患者中，约1%为肠脂垂炎。 图10：肠脂垂炎 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 大网膜节段性梗塞在中青年多见，病因不明，基本只见于右上腹，往往术前误诊为胆囊炎等疾病。 图11：大网膜节段性梗塞 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 征象2：肠壁增厚 肠壁增厚可能是炎症或肿瘤。小肠肠壁增厚常提示局限性炎症，但小肠肿瘤（类癌，淋巴瘤，间质瘤）相对少见。结肠肠壁增厚则应该首先考虑肿瘤。 老年患者阑尾炎尤其要注意回盲部结肠癌累及阑尾开口。由于浸润生长，成纤维反应或炎性反应，结肠癌周围脂肪也可表现为条索影。缺血性肠炎也好发于老年人，基于动脉硬化基础，肠系膜下动脉狭窄或痉挛。 图12：缺血性肠炎 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 炎性肠病则是年轻人多发，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。 图13：炎性肠病 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 征象3：肠梗阻 肠梗阻的影像学检查目的包括明确有无梗阻、梗阻类型、梗阻完全 / 不完全、梗阻位置和原因、有无肠道血运障碍等。 肠梗阻的影像诊断要点包括： 1. 判断病理性肠管扩张：梗阻、麻痹； 2. 首先明确受累肠管：小肠和/或大肠； 3. 寻找不扩张的正常肠管（移行段），查找梗阻原因； 4. 小肠梗阻约占急腹症4%，病因可为粘连、肿瘤、扭转、套叠、腹股沟症等，其中粘连占60-80%，移行段更为平滑； 5. 麻痹性肠梗阻：无正常肠管，常由弥漫性腹膜炎引起。 CT检查方法 平扫、增强；轴位、多平面重组。CT能更敏感的判定肠管改变，绝大多数病例可以明确梗阻原因，可以帮助判断是否存在肠壁血运障碍；观察CT图像关键在于耐心，观察肠管延续情况，向两侧分别观察，以寻找扩张与狭窄肠管的移行段；特别需要注意，追踪肠管时是否有某一段肠管没有被追踪到。 阅片 阅片时从某一扩张肠管向两侧分别延续，如果两端均有狭窄，且狭窄端相互靠近，结合患者手术或外伤史等，基本可以明确诊断，局部肠系膜往往呈螺旋状，并非是肠扭转特异性征象。 征象4：游离气体 腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔，常需急诊手术。最常见病因为胃溃疡穿孔和结肠憩室穿孔。阑尾炎穿孔常不伴游离气体。需要注意调窗以发现极少量游离气体。 图15：游离气体 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 征象5：游离液体 对于游离液体，育龄期女性：Douglas腔可有少量生理性、非特异性征象，可为反应性腹水、脓、血、尿、胆汁等。除了女性要排除异位妊娠外，还需要注意肿瘤性出血、假性动脉瘤等可能的病因。 图16：腹腔及腹膜后积血病因 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 04 鉴别诊断要点 非创伤急腹症的鉴别诊断要点包括了解病史（疼痛部位、时间、程度、发热、血象、外伤史、近期手术、抗凝治疗、凝血障碍和妊娠情况等），需要耐心细致，寻找“蛛丝马迹”，判断是否有内脏器官异常（器官肿大或肿块）或血管系统异常（动脉瘤、夹层），在后处理时采用薄层图像、适当重建，注意调窗。 增强CT检查的意义包括： 1. 血管性病变：动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉夹层、血栓等； 2. 活动性出血：活动性对比剂外溢是急诊干预的重要征象； 3. 缺血性肠炎：肠壁血运障碍； 4. 肿瘤； 5. 外伤：肝、脾、胰腺等，评估范围及程度更准确。 图17：活动性出血 （图片来源：张惠茅教授讲课使用） 总之，非创伤急性腹痛的病因众多，应结合患者的临床病史和影像表现来整体鉴别，以做出综合性判断。 专家问答 01 早期十二指肠后壁溃疡穿孔的鉴别诊断？ 点击空白处查看答案 早期十二指肠后壁的穿孔由溃疡造成，因此首先应该看到十二指肠壁的增厚、管腔狭窄等。最有鉴别意义的是气体的存在，但如果是后壁的早期穿孔，需要基于很多因素才能决定。通常穿孔的气体的量与穿孔的大小、穿孔的时间长短都有关。对于十二指肠上消化道穿孔，典型表现为膈下气体，而对于十二指肠后壁的穿孔，则可以来到镰状韧带或肝圆韧带的区域。 此外，如果穿孔很小、时间很短，或器官内气体很少时，可能看不到游离气体。如果穿孔、破裂发生的时候就被食物残渣和血凝块堵塞，也看不到游离气体。除了原发病溃疡造成壁增厚以外，更多的是周围脂肪间隙的渗出性改变。另外，渗出可能引起周围脓肿等继发性改变，所以诊断较难。 在鉴别上要考虑十二指肠的肠炎、憩室等。憩室不伴随炎症的时候，是局部向外突出的含气体囊腔，壁很规则。十二指肠肠炎一般表现不太特异，壁增厚、粘膜层有强化较多见，周围可以看到条索状的渗出性改变。总之，这种穿孔除非特别典型，鉴别起来很有挑战。 02 急腹症要不要做肠道准备？要不要做急诊增强扫描？要不要了解肾功能？ 点击空白处查看答案 急腹症做肠道准备方面，考虑到患者比较急，我院通常直接做CT，不做特殊的准备。急腹症的疾病谱很广，最主要的是尽快找到发生原因，对于高度怀疑消化道穿孔的患者，口服对比剂可以提高诊断效率，但在做之前并不知道这一情况，此外还需要考虑掩盖出血的可能性。 做急诊增强方面，如果在平扫上仍然不能明确病因，则有必要做增强。肾功能方面，通常在急诊做增强的时候，肾功能正常才能做。但在危及生命的时候，如果患者肾脏情况很不好但要做增强才能明确病因，则要向患者解释有可能造成的危害。如果确实有必要做增强，需要反复跟临床医生和患者沟通，达成共识。 03 非创伤急腹症，腹腔局灶性脂肪坏死有哪些征象？ 点击空白处查看答案 腹腔局灶性脂肪坏死是由其血供中断造成的，一般位于右侧。表现为网膜区密度增高，可以看到索条状影像。如果患病较重，可能也会看到少量游离液体，通常是脂肪密度和条索状影掺杂在一起。临床中需要关注与高龄患者，尤其是肿瘤患者，是否有腹膜转移的鉴别。但是腹腔局部脂肪坏死的患者一般较年轻。 04 消化道穿孔的病变定位，希望张教授能谈谈自己的经验和见解。 点击空白处查看答案 这是一个非常有意思的问题。临床中最常见的是胃穿孔或十二指肠穿孔。穿孔最直接的征象是壁连续性中断。但是根据文献，直接征象的显示率不足50%，反而是间接征象更多。游离气体、胃肠道壁的增厚、周围脂肪密度的增高，以及局部的腹膜炎表现是最直观说明问题的。其中尤其以气体最直观、出现率最高。 关于穿孔的定位，也有研究显示，横结肠上下的腹腔的游离气体对上消化道穿孔还是下消化道穿孔有一定统计学意义。原因较好理解，上消化道穿孔时，由于没有宽大的韧带和系膜阻隔，气体可以在上腹腔内游离，跑到最高的点，所以经常看到气体在膈下。在气体特别少的时候，也可能是在穿孔器官的旁边。有的专家报道的小气泡征，就是指在受累器官、穿孔器官的边缘可以看到小气泡聚集的改变。 对于下消化道穿孔，由于下消化道区域有小肠系膜和横结肠系膜的阻隔，气体大多局限在相应的系膜内，一定程度上可以帮助精准定位。此外，游离气体的多少不仅受到穿孔大小的影响，也受到穿孔器官内原来气体量，以及穿孔时间长短的影响，因此定位需要综合分析。有些情况下看不到穿孔的游离气体征象，但可以看到腹腔内脂肪间隙密度的增高，这也是很重要的线索。 05 “非创伤急腹症” CT检查时注意事项有哪些，是否需要强化，诊断思路有哪些？对应的临床症状是哪些？ 点击空白处查看答案 增强很必要，会提高对疾病的诊断能力，这是毋庸置疑的。在急腹症找不到明确原因的时候，增强对于血管疾病的显示、肿瘤的检出，以及缺血性疾病中肠壁改变的判断都很重要。所以当急腹症在平扫上不能顺利找到原因的时候，建议做增强。 06 腹内疝与肠粘连引起的肠梗阻的影像鉴别？ 点击空白处查看答案 腹内疝和肠粘连最后都会造成肠梗阻，也就是闭袢性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。粘连顾名思义是两段肠管的靠近，原因包括腹腔炎症、术后改变等。 从发生原因来讲。腹内疝是从正常脏器或组织通过先天或后天的腔隙疝出的疾病，首先存在疝出的点，即疝口，通常通过肠管和肠系膜的聚集来判断；还存在远端的疝环，包括外面的疝囊和里面的肠袢。 此外，分析周围结构和关键血管被推压的情况也是帮助判断是否为腹内疝和疝口位置的重要征象。而肠粘连主要是两段肠管靠近，造成肠管内食物流走不畅，进而引起局部的小肠扩张、积液，可以看到气液平面。二者从机理和表现来看都有所不同。 07 请问发现单纯的阑尾粪石有没有临床意义？ 点击空白处查看答案 阑尾本身就是一个退化的器官，即使有粪石，只要不引起炎症、脓肿、穿孔，意义不是很大。当然因为有粪石，所以容易循环不畅、造成感染。如果造成了感染，再考虑是否需要治疗。 仅供与医疗卫生专业人士学术沟通交流使用 PP-ULT-CN-2483-1 未经拜耳影像学苑授权禁止转载 |
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