|
诊/疗/规/范 风湿性疾病的发病机制、分类标准、靶向治疗、妊娠管理等方面进展日新月异，亟待将诊疗规范更新和统一。2021年，由中华医学会风湿病学分会编写的《风湿病诊疗规范（2021）》即将正式出版。“中华风湿病学”公众号独家发布“原发性干燥综合征诊疗规范”，让您先睹为快！ 原发性干燥综合征 诊疗规范 诊疗要点  · 出现不明原因的口干舌燥，龋齿频发，牙齿破损呈片状脱落，或反复出现单侧或双侧腮腺肿大，眼睛干涩，眼泪减少，症状持续3个月以上，应考虑干燥综合征可能。 · 干燥综合征常用的分类标准包括2002年国际分类标准、2012年国际临床合作联盟分类标准和2016年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟（ACR/EULAR）分类标准。2016年ACR/EULAR分类标准的敏感性和特异性均较高，易于操作，目前在临床应用较为广泛。 · 干燥综合征整体预后较好，对于仅有口干、眼干等干燥症状的患者一般多采用人工泪液、毒蕈碱受体激动剂缓解干燥症状，有系统受累的患者需要酌情加用激素和免疫抑制剂治疗。 七、干燥综合征分类诊断标准 目前常用的pSS分类诊断标准包括：2002年修订的干燥综合征国际分类标准（美欧共识标准，American and European Consensus Group Classification，AECG标准）（表12-1）、2012年干燥综合征国际临床合作联盟（Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance，SICCA）分类诊断标准（表12-2）和2016年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟（ACR/EULAR）原发性干燥综合征分类标准（表12-3）。
注：2002年修订的干燥综合征国际分类诊断标准要求必须具备自身免疫表现，即小唾液腺活检阳性或者血清学抗体阳性，才能诊断为SS。此外，标准把丙型肝炎病毒感染、艾滋病等列入排除标准，该类患者的干燥症状是上述排除疾病的肝外表现，需要与pSS辨别。
注：干燥性角膜炎的诊断，患者目前未每日应用眼药水治疗青光眼和过去5年里没有做过角膜手术或者眼睑整容手术。 该标准针对2002年国际标准中主观条目（如眼干、口干）其血清学指标、唇腺活检病理和角结膜染色的相关性低，因此提出应用血清学、眼染色及唾液腺检查这3个客观标准来评估SS，满足3项中的2项即可诊断SS。
注：该标准灵敏度和特异度分别为96％和95％，在诊断标准的验证分析和临床试验的入组中均适用。 八、治疗方案及原则 pSS的治疗需要多学科的合作，不仅是缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制体内发生的免疫异常反应，保护外分泌腺体和脏器的功能。 （一）一般治疗 患者教育，使患者充分了解本病的治疗原则以及药物的用法及不良反应。应停止吸烟、饮酒，保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能，并且某些药物如阿托品、利尿剂、抗高血压药等可以加重口、眼干燥，应尽量避免使用。 （二）局部症状的治疗 1.口干燥症 pSS患者必须接受定期口腔健康监测和护理以预防牙周病。根据唾液腺受损程度制订不同的治疗方案：轻度腺体功能受损使用非药物刺激唾液腺分泌，一线治疗通过咀嚼无糖口香糖结合唾液替代品、润滑剂和/或机械刺激。目前没有强有力的证据证明局部治疗可以缓解口干症状。对于中度至重度腺体功能受损，但具有残余唾液腺功能的患者（通过检测刺激的唾液流率评估残余唾液腺功能），首选口服毒蕈碱受体激动剂如毛果芸香碱或西维美林。毛果芸香碱5mg，每日3次(每日剂量15～20mg)可以增加涎液流率。不良反应包括出汗、频繁排尿、肠激惹。此外，茴三硫片、溴己新片和盐酸氨溴索片等也可以增加外分泌腺的分泌功能。重度腺体功能受损无残留唾液腺分泌功能建议使用人工涎液替代治疗。 2.眼干燥症 眼干燥的评估通常依赖于三个特征，即泪液功能、泪液成分及眼表改变。与口干燥症相同，干眼症的治疗随着病情的严重程度和对每种治疗的反应不同而变化。预防性措施：如避免减少泪液产生的全身性药物、保持良好的睑缘卫生可以缓解轻微/间歇性症状，当症状仍不能控制时，每天至少使用2次人工泪液。一般建议使用含有透明质酸盐或羧甲基纤维素且不含防腐剂的人工泪液，润滑油膏通常只在睡前给药，以免长期使用损害视力。干燥性角结膜炎或难治性或严重眼干燥症局部使用含有环孢素滴眼液和自体血清后处理。激素类滴眼液，应该由眼科专科医师指导短期内使用（不超过2～4周）。 （三）系统症状的治疗 1.皮肤症状（环状红斑、血管炎） 皮肤的环状红斑局部糖皮质激素是治疗的主要手段，全身使用糖皮质激素主要针对广泛或严重的病变。血管炎多选用全身使用糖皮质激素，激素减量过程中可加用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤等免疫抑制剂。 2.间质性肺炎 pSS患者的间质性肺疾病严重度通常较轻，不需要治疗。对于CT确诊的肺组织＜10％的异常和无呼吸症状时DLCO＞65％的患者，建议每月进行1次评估。病情严重和进展较快的患者可以使用口服或静脉注射糖皮质激素治疗，免疫抑制剂可选择吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤，抗纤维化药物吡非尼酮和尼达尼布可考虑使用。另外，局部吸入型糖皮质激素和β₂肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇）可用于肺部受累患者，但其疗效尚未在随机对照试验（RCT）中得到证实。 3.关节痛/关节炎 可用非甾体抗炎药羟氯喹，在少见的情况下，可能需要短程使用小剂量糖皮质激素，以缓解关节剧痛等症状。其他免疫抑制剂可选用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德。 4.肌肉受累 ESSDAI评分根据肌无力及血清肌酸激酶水平对pSS合并肌肉受累进行分级，pSS患者低活动性的肌痛，不伴肌无力及肌酸激酶升高时，可使用非甾体抗炎药。而中高度活动性患者糖皮质激素仍作为pSS相关性肌炎的一线治疗方法。其他免疫抑制剂通常同时用于高疾病活动的患者，既可以增加疗效，又可以减少糖皮质激素的不良反应。最常用的免疫抑制剂是甲氨蝶呤（初次使用每周7.5～15mg，最高25mg/周），可与糖皮质激素联合使用。当该疗法无效时，可用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等方式替代。此外，利妥昔单抗可以单独使用或与糖皮质激素联合使用。 5.肾脏受累 补充电解质纠正酸中毒适用大多数患者，可预防危及生命的并发症。糖皮质激素是治疗肾小管间质性肾炎的主要方法。膜增生性肾小球肾炎（MPGN）是一种危及生命的疾病，诱导期以糖皮质激素静脉冲击治疗，随后口服糖皮质激素。达到缓解后，可给予环磷酰胺或硫唑嘌呤维持。其他如血浆置换、利妥昔单抗和吗替麦考酚酯也较少出现不良反应，尽管没有指南指出它们可用于pSS的治疗。利妥昔单抗治疗狼疮肾炎的疗效尚存在争议，但其仍运用于一些pSS相关性肾炎患者。 6.神经系统受累 经验性使用大剂量激素冲击治疗，如有必要，可加用免疫抑制剂药物。如pSS合并视神经脊髓炎患者，给予单独的全身糖皮质激素治疗（静脉注射甲泼尼龙）或与其他免疫抑制剂联合以诱导缓解，加用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤维持。与视神经脊髓炎相关的自身抗体（即靶向髓鞘少突胶质细胞糖蛋白和水通道蛋白4的自身抗体）的存在要求密切随访。根据疾病严重程度选择其他治疗方式，包括血浆交换、利妥昔单抗和口服药物，如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤。 7.血液系统受累 血细胞减少，尤其是血小板严重减低，需要给予糖皮质激素治疗，甲泼尼龙冲击治疗[0.5mg/（kg·d）]或者作为诱导缓解。对于反复治疗效果不佳者，可大剂量用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)0.4g/（kg·d），连用3～5天，需要时可以重复使用。 8.冷球蛋白血症 冷球蛋白血症相关的全身症状的治疗取决于病变的严重程度，可使用糖皮质激素(通常在初期使用冲击疗法)、免疫抑制剂(如环磷酰胺)、血浆交换、利妥昔单抗、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯。在全身性血管炎中，血浆置换和利妥昔单抗联合应用可获得良好效果。 9.其他 对于合并原发性胆汁性胆管炎的患者，应使用熊去氧胆酸治疗。同时，pSS常规治疗效果不佳的患者，且有严重的关节炎、严重的血细胞减少、周围神经病变以及相关的淋巴瘤，可考虑使用生物制剂，如抗CD20（利妥昔单抗）和抗CD22抗体进行B细胞清除治疗改善病情。 编写组： 张 文 北京协和医院 陈 竹 安徽省立医院 厉小梅 安徽省立医院 高 洁 上海长海医院 编辑组： 耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩 中华医学会风湿病学分会 最新《风湿病诊疗规范（2021）》将陆续推出，请持续关注“中华风湿病学会”官方公众号 |
|
|
