 作者：徐正会 编辑：吴 迪 审核：付秀虹 陈建明 接上文： 干燥综合征(Sjogren's' syndrome SS)患者妊娠时，可以导致胎儿、新生儿的生长发育异常，如先天性心脏传导阻滞，新生儿狼疮综合征,新生儿血色病等，尤以前两者多见。抗干燥综合征A抗体和(或)抗干燥综合征B抗体是先天性心脏传导阻滞、新生儿狼疮综合征、新生儿血色病的致病因素。妊娠可使约30%的干燥综合征患者病情加重。[1]  干燥综合征目前尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期干燥而造成口、眼局部的损伤和纠正脏器损害对身体的影响。 治疗方法包括：人工泪液和人工唾液的替代治疗；非甾体类抗炎药、氯喹和羟氯喹等系统性治疗；存在内脏损害时应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗。 对pSS的治疗包括3个层次: ①涎液和泪液的替代治疗以改善症状； ②增强pSS外分泌腺的残余功能刺激涎液和泪液分泌； ③系统用药改变pSS的免疫病理过程,最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能｡ [8,9] 口干燥症:减轻口干较为困难,人工涎液的效果很不理想，保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能，并且停止吸烟､饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等｡可以使用含氟的漱口液漱口，以减少龋齿的发生｡ 予人工泪液滴眼可以减轻眼干症状，预防角膜损伤，减少眼部并发症｡含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔，故不宜应用｡ 某些药物如利尿剂､抗高血压药、雷公藤可以加重口､眼干燥，应尽量避免使用｡ 钾盐的代替疗法用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者，有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾，缓解期可口服枸橼酸钾或缓释钾片，大部分患者需终身服用｡多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作｡ 可用非甾体抗炎镇痛药，如布洛芬､ 吲哚美辛等治疗，没有必要常规使用改善疾病的抗风湿药物，但羟氯喹6~7mg.kg.d，每天最大剂量<400mg｡ <400mg可用于缓解pSS患者的疲劳､ 关节痛和肌痛等症状，在少见的情况下，可能需要短程使用小剂量糖皮质激素(例如泼尼松5~10mg/d)以缓解关节剧痛等症状。 当使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时可使用毒蕈碱胆碱能受体 (muscarinic receptors)激动剂刺激外分泌腺分泌｡ 目前常用的药物有毛果芸香碱 (匹罗卡品,pilocarpine)和cevimeline(目前尚无中文名称)｡ 毛果芸香碱是乙酰胆碱类似物,可刺激胆碱能受体，对M3受体作用较强｡ 毛果芸香碱5mg,每日3次(每日剂量l0~20mg)可以增加涎液流率｡ 不良反应包括出汗､ 频繁排尿､ 肠激惹，对消化道溃疡､ 哮喘和闭角性青光眼的患者禁用。在临床使用的剂量范围内，患者的不良反应并不多，耐受性良好｡ Cevimeline较毛果芸香碱更特异地作用于外分泌腺体中的M3受体｡ Cevimeline 20~30 mg，每日3次，治疗SS的口､ 眼干燥症效果良好，不良反应与毛果芸香碱相似｡ 此外，环戊硫酮片(正瑞)､ 溴己新片(必嗽平)和盐酸氨溴索片(沐舒坦)等也可以增加外分泌腺的分泌功能｡ 免疫抑制和免疫调节治疗，系统损害者应根据受损器官及严重程度进行相应治疗｡ 对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质激素治疗，对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺､硫唑嘌呤等｡出现恶性淋巴瘤者宜积极､ 及时地进行联合化疗｡pSS疾病早期以B细胞增生为主，因此高免疫球蛋白血症是pSS免疫学异常的一个重要特点,pSS中高免疫球蛋白血症常提示疾病可能处在活动进展期，所以很多医师认为对于高免疫球蛋白血症，而无系统损伤的患者同样应给予全身积极的免疫抑制治疗，包括糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗，以免疾病进展出现系统受损｡ 但是血清免疫球蛋白达到什么样的水平才给予治疗无法达成一致｡ 对合并有神经系统 ､ 肾小球肾炎､ 肺间质性病变､ 肝脏损害 ､ 血细胞减少尤其是血小板减低､ 肌炎等要给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素剂量应根据病情轻重决定｡ 剂量与其他结缔组织病治疗用法相同｡ 肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法，但是如果是新发病例，或者是肾脏病理显示为小管及其周围以炎性病变为主治疗，以泼尼松为例，剂量为0.5~1mg.kg.d｡ 羟氯喹200~400 mg/d(6~7 mg.kg.d)，可以降低SS患者免疫球蛋白水平｡ 在一些研究中也可以改善涎腺功能｡ 根据目前的临床资料，当患者除口眼干的症状外，还出现关节肌肉疼痛､乏力以及低热等全身症状时，羟氯喹是一个合理的治疗选择｡ 对合并有重要脏器损害者，宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂，常用免疫抑制剂包括甲氨蝶呤0.2~0.3mg.kg.d，硫唑嘌呤1~2mg.kg.d，环孢素2.5-5mg.kg.d，环磷酰胺1~2 mg.kg.d，其中环磷酰胺最常用｡ 对于出现神经系统受累或血小板减少的患者可静脉用大剂量免疫球蛋白(IVIG)0.4 g.kg.d，连用3~5d，需要时可以重复使用｡ 如果出现由pSS导致的中枢神经系统病变，应该采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，同时应用环磷酰胺｡ 对于合并原发性胆汁性肝硬化的患者应使用熊去氧胆酸治疗｡ 除上述治疗外，局部用环孢素乳化剂滴眼和口腔含服小剂量干扰素，口干和眼干症状均有缓解,而没有出现明显的不良反应，目前国内尚未得到应用，需要进一步研究｡ 自身反应性B细胞的异常激活是SS发病的重要因素之一｡ 目前有越来越多的临床试验表明，使用抗CD20和抗CD22抗体进行B细胞清除治疗可以改善SS病情｡ 利妥昔单抗(rituximab,美罗华，抗CD20单克隆抗体)最早被用于B细胞淋巴瘤的治疗，在自身免疫病治疗中也取得了一定的疗效｡ 它对pSS常规治疗效果不佳的患者，且有严重的关节炎､ 严重的血细胞减少､ 周围神经病变以及相关的淋巴瘤均有较好的疗效｡ 研究报道，利妥昔单抗375 mg/m2，每周1次治疗SS患者，12周后患者主观症状显著缓解，涎腺有残余功能的患者涎液流率也有明显增加｡ SS患者使用利妥昔单抗发生血清病样不良反应的概率较高，同时使用较大剂量的糖皮质激素有可能减少这种不良反应的发生｡利妥昔单抗能否最终改变SS病程，消除SS外分泌腺体中的异常免疫反应，还需要更长时间､ 更大样本的观察｡ 根据SS发病机制有针对性地采用新的生物制剂､ 免疫治疗以及基因治疗，将为SS的治疗带来希望｡[1,8,9] 二、SS妊娠期治疗 一般认为，约30%的SS患者症状和体征会因妊娠而加重。在病情控制良好的情况下妊娠，妊娠期间SS的症状、体征无明显变化，补体水平和红细胞沉降率等反映免疫疾病活动的指标与妊娠前也无差异。 干燥综合征患者有生育要求时，建议在病情控制，各项免疫指标常或抗体滴度最低，未服药或服用药物影响最小时妊娠为宜。对习惯性流产，有血小板减少症或静脉血栓的患者，应检查ACL和LA，诊断是否有SS合并抗磷脂抗体综合征。积极监测胎心，特别是对抗SS-A抗体（+）患者，注意是否存在新生儿先天性房室传导阻滞。对于有血液学异常如PLT(减少)的SS患者应加强孕期随诊，减少胎儿宫内生长受限的发生。[5] 在妊娠期间，如果干燥综合征患者出现内脏损伤等表现，一般建议终止妊娠后，应用皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。若孕期病情平稳，则定期随诊观察。妊娠期用皮质激素维持量的患者，由于其水盐代谢和物质代谢的异常，易出现妊娠期高血压（PIH）和糖尿病（DM),影响孕妇健康和胎儿生长，故应积极控制血压和血糖。[6]
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