干燥综合征的系统治疗方案及原则

干燥综合征（SS）是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病。临床除有唾液腺、泪腺功能受损以外，亦可出现多系统多脏器受累，血清中存在自身抗体和高免疫球蛋白血症。SS根据是否伴发其他结缔组织疾病，分为继发SS及原发SS（pSS），前者常继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

pSS多隐匿起病，临床表现轻重不一。部分患者仅有口眼干的局部症状，就诊于口腔科、眼科，而约2/3的患者则以皮肤、肌肉关节、呼吸系统、消化系统、肾脏、神经系统、血液系统、冷球蛋白血症等系统损害为突出表现。

pSS的系统治疗方案及原则

pSS的治疗需要多学科的合作，不仅是缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制体内发生的免疫异常反应，保护外分泌腺体和脏器的功能。

01.皮肤症状（环状红斑、血管炎）

皮肤的环状红斑局部糖皮质激素是治疗的主要手段，全身使用糖皮质激素主要针对广泛或严重的病变。血管炎多选用全身使用糖皮质激素，激素减量过程中可加用吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

02.间质性肺炎

pSS患者的间质性肺疾病严重度通常较轻，不需要治疗。对于CT确诊的肺组织＜10％的异常和无呼吸症状时DLCO＞65％的患者，建议每月进行1次评估。病情严重和进展较快的患者可以使用口服或静脉注射糖皮质激素治疗，免疫抑制剂可选择吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素或硫唑嘌呤，抗纤维化药物吡非尼酮和尼达尼布可考虑使用。另外，局部吸入型糖皮质激素和β₂肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇）可用于肺部受累患者，但其疗效尚未在随机对照试验（RCT）中得到证实。

03.关节痛/关节炎

可用非甾体抗炎药羟氯喹，在少见的情况下，可能需要短程使用小剂量糖皮质激素，以缓解关节剧痛等症状，也可选择吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

04.肌肉受累

ESSDAI评分根据肌无力及血清肌酸激酶水平对pSS合并肌肉受累进行分级，pSS患者低活动性的肌痛，不伴肌无力及肌酸激酶升高时，可使用非甾体抗炎药。而中高度活动性患者糖皮质激素仍作为pSS相关性肌炎的一线治疗方法。其他免疫抑制剂通常同时用于高疾病活动的患者，既可以增加疗效，又可以减少糖皮质激素的不良反应。最常用的免疫抑制剂是甲氨蝶呤（初次使用每周7.5～15mg，最高25mg/周），可与糖皮质激素联合使用。当该疗法无效时，可用他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等方式替代。

05.肾脏受累

补充电解质纠正酸中毒适用大多数患者，可预防危及生命的并发症。糖皮质激素是治疗肾小管间质性肾炎的主要方法。膜增生性肾小球肾炎（MPGN）是一种危及生命的疾病，诱导期以糖皮质激素静脉冲击治疗，随后口服糖皮质激素。达到缓解后，可给予吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等免疫抑制剂维持。

06.神经系统受累

经验性使用大剂量激素冲击治疗，如有必要，可加用免疫抑制剂药物。如pSS合并视神经脊髓炎患者，给予单独的全身糖皮质激素治疗（静脉注射甲泼尼龙）或与其他免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、他克莫司或环孢素等）联合以诱导缓解，加用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤维持。与视神经脊髓炎相关的自身抗体（即靶向髓鞘少突胶质细胞糖蛋白和水通道蛋白4的自身抗体）的存在要求密切随访。

07.血液系统受累

血细胞减少，尤其是血小板严重减低，需要给予糖皮质激素治疗，甲泼尼龙冲击治疗[0.5mg/（kg·d）]或者作为诱导缓解。对于反复治疗效果不佳者，可大剂量用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），连用3～5天，需要时可以重复使用。

08.冷球蛋白血症

冷球蛋白血症相关的全身症状的治疗取决于病变的严重程度，可使用糖皮质激素(通常在初期使用冲击疗法)、免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、他克莫司或环孢素等）、血浆交换等。

来源： 免E学苑