高建忠老师解读东垣（33）——当归补血汤（上）

2022.11.17

百日筑基第六十三天

[病案一] 产后发热

主诉:产后发热一周余。

现病史:女，37岁，产后40天发热，体温可达39°C以上。多汗，稍有恶风但不恶寒，纳食减少，大便欠畅，精神可，恶露已尽，口干、咽干，但不喜多饮，舌质淡红，苔白，脉大、沉取无力。

[思考]根据脉大此案可辨为白虎汤证么?

脉象:患者虽然脉大，但表现为沉取无力，不符合白虎汤证洪而有力的脉象。

症状:患者虽有发热，但无烦躁、大渴、喜冷饮等白虎汤证典型症状。

身体情况:患者产后身体亏虚，很难发为里热炽盛的白虎汤证。

[思考]如果把脉大看作是接近于浮脉的话，此案可辨为桂枝汤证么?

患者汗出较重、但恶风较轻，而桂枝汤证出汗越多则恶风越重的特征。

若患者发热，汗出较多同时恶风较重，我们可以选用桂枝加黄芪汤;患者发热汗出，同时恶风、恶寒明显，我们可以选用桂枝加附子汤。

[思考]此案究竟该如何辨证?

产后    发热    汗多     脉大

[思考]此案究竟该如何辨证?

先辨内外伤:患者脉大无力，虽有发热，但无明显恶寒表现，应优先考虑内伤病证。为啥恶风轻汗出多呢，气虚。

辨内伤病机:产后气血俱虚，血虚发热多表现为无汗脉细，患者汗出、脉大，因此辨为气虚发热而非血虚发热。

[病案一]产后发热

证型:气虚发热

方药:当归补血汤加减

生黄芪30克   当归6克   炒鸡内金15克   

牛蒡子15克  二剂，一日服完。

二诊:患者热退，汗出减少，但自觉出现有疲劳的感觉，舌淡红、苔薄白、脉细缓，选用补中益气汤加减，补中升清。

方药:党参9克  炙黄芪15克  生白术15克 当归9克

陈皮9克  升麻3克   柴胡3克  炒鸡内金15克

枳壳9克   炙甘草3克

七剂，服用以后没什么特殊的了。

思考

当归补血汤多认为主治血虚发热，补中益气汤主治气虚发热。为何辨证为气虚发热证，为什么我们不选用补中益气汤，而用当归补血汤呢?

我们看看李东垣著作原文是怎么描述当归补血汤主治的

治肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无。《内经》曰:“脉虚血虚。”又云，血虚发热，证象白虎，惟脉不长实为辨耳，误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役。

黄芪一两  当归二钱

-- 《内外伤辨惑论.卷中暑伤胃气论》

当归补血汤还记载于《兰室秘藏.杂病门》和《东垣试效方烦躁发热门》。虽出处不同，但记述的都是黄芪一两、当归两钱，这在李东垣制方中属于药味少、药量大的方剂。

后世方书大多把当归补血汤归入补血剂，主治血虚证。

如果将当归补血汤理解为治疗血虚的方剂，为何方中使用大剂量的黄芪作为君药呢?

经典解读:有形之血不能自生，生于无形之气故也。

那么临床上，对于血虚证患者，我们治疗时什么时候选择补气药为主，什么时候选择补血药为主呢，依据是什么?

[血虚发热辨证要点]

血虚症状:头晕眼花、面淡、唇淡、心悸、月经少、夜间身热、五心烦热、口干不喜多饮、舌质偏淡、脉偏细等。

血虚发热应基于以上症状表现，伴见夜间发热、五心烦热等发热症状。

我们看看当归补血汤证的表现，肌热燥烦，目赤面红，脉洪大而虚等等，似乎这一类表现并不像血虚发热的表现，通常血虚的脉，应该是细的，气虚的脉应该是弱的。血虚有热的时候，脉可以表现为细数，气虚有热的时候，脉可以表现为洪大而虚。

根据当归补血汤证的症状表现和脉象进行推理，其病机应该是脾胃气虚、阴火内生，而不是血虚发热。

治肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无... 血虚发热，证象白虎...

皆与阳明中热白虎汤证相似，必肌体扪摸之壮热，必躁热闷乱...若误与白虎汤，旬日必死。此证脾胃大虛，元气不足...

--《内外伤辨惑论. 卷上:辨证与中热颇相似》

如果当归补血汤证病机是气虚阴火，李东垣为什么说此方治疗血虚证，而不是气虚证呢?

..脉实血实，脉虚血虚，此其常也， 反此者病...气虚身热，此谓反也。谷入多而气少，此谓反也。谷不入而气多，此谓反也。脉盛血少，此谓反也。脉少血多，此谓反也。气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑。

一一《素问刺志论》

当归补血汤出自 《内外伤辨惑论卷中.暑伤胃气论》。这样一和内经论述联想，我们很容易得到一个认识，当归补血汤治疗的是气虚伤暑发热，就是内经论述的气虚身热，得之伤暑。

[思考]为什么李东垣不说气虚而说血虚发热呢?

从病机来看，在气虚的基础上， 加上暑热外伤，导致阳气浮散太过，引起在表之气相对偏盛于血，即在表偏于血虚。

当归补血汤的“血虚”更多强调的是病位在表，与我们目前对“血虚”的定义不太一致。

这是我们对当归补血汤主治的解读，我们认为当归补血汤原本治疗的是气虚发热，或者在气虚的基础上在暑天发热或者伤暑发热这么一种病症。

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。