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肝硬化伴腹水→三黄泻心汤、芍药甘草汤加生地【黄煌教授经方医案】

 有缘者可网诊 2023-03-18 发布于江苏

【黄煌教授经方医案】两张小方治肝硬化伴腹水

两张小方治肝硬化伴腹水

M男,1959生,合肥人

身高:173cm,体重:63kg    

初诊:2023-02-15

病史:反复出血6-7次,去年上消化道大出血,查有肝腹水、肝硬化、脾大。服用恩替卡韦、呋塞米。现乏力,走路下肢费劲,腹胀,胃胀,嗳气,反酸,睡眠差,口干苦,大便5-6次/日,偏稀量少。

既往史:腹部介入止血术

辅检:肝门脉内径15.8mm

体征: 体瘦,面黄,舌嫩红,腹大如鼓,腹壁青筋壁露,下肢浮肿,腹温稍高36.7℃

黄煌教授处方:黄芩汤合白头翁汤合三黄泻心汤

黄芩30g 白芍30g 红枣20g 生甘草15g 制大黄5g 白头翁10g 黄连5g 秦皮10g 黄柏10g,7剂,日分三次服

二诊:2023-02-23

主诉:药苦,仍诉腹胀疼痛,餐后明显。下肢抽筋。自停恩替卡韦。

黄煌教授处方:三黄泻心汤/芍药甘草汤加生地

方一:生大黄10g 黄连5g 黄芩10g,沸水泡服,每日1-2杯

方二:生地30g 白芍50g 赤芍50g 生甘草5g

各10剂,交替服

三诊:2023-03-15

主诉:药后腹胀减轻,诉“感觉腹部明显缩小,松下来了”,服药初期大便有增多拉肚子,现大便已转成型,易饿心慌,夜半需进食,下肢抽筋缓解明显,偶足踝稍有拘挛。

体征: 舌红明显,脉搏86次/分,体重51kg,BP175/102mmHg,按之腹部已软,下肢无明显水肿。

黄煌教授处方:原方各15剂,服法同上。

黄师解说:泻心汤

泻心汤,出自《金匮要略》,原文:心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。参考剂量:黄连 5克, 黄芩 10克, 生大黄 10克

经典的止血方,有清热泻火、除痞、通便等功效,具有止血、降压、降脂、通便、胃黏膜保护、抗菌、抗炎、抗内毒素等作用,适用于以出血、心烦悸、心下痞为特征的疾病。

适用病症:①各种出血,如咯血、吐血、鼻衄、齿衄、颅内出血、眼底出血、子宫出血、痔疮出血、肠出血、血尿、皮下出血等;②传染性发热性疾病见烦躁、出血、便秘者;③头面部的炎症,如疖肿、眼眶蜂窝织炎、毛囊炎、痤疮、结膜炎、霰粒肿、上呼吸道感染、扁桃体脓肿、牙周炎、牙周脓肿、扁平苔藓、复发性口腔溃疡等;④以头痛、烦躁为表现的疾病,如高血压病、高脂血症、动脉硬化症、脑卒中、脑梗死、精神分裂症、失眠等。

适用人群:体格壮实,面色潮红而有油光,舌质黯红坚老,舌苔厚或黄;腹部充实有力,或上腹部不适,大便干结或黏稠;易头痛、头昏,易鼻衄、齿衄、吐血、皮下出血、头面部感染等。体检可见血压、血脂、血液粘稠度高。

黄师解说:芍药甘草汤

芍药甘草汤,出自《伤寒论》,原文:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳,若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。参考剂量:白芍或赤芍 30~60克, 炙甘草 10~30克

古代的解痉止痛方,适用于各种肌肉痉挛性疾病及以脚挛急、疼痛为特征的疾病。

适用病症:①以下肢疼痛为表现的疾病,如腓肠肌痉挛、坐骨神经痛、急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎病、糖尿病足、下肢静脉血栓形成、股骨头缺血性坏死、骨质增生症、足跟痛等;②以腹痛为表现的疾病,如胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、肠粘连、习惯性便秘、胆绞痛、肾绞痛、支气管哮喘、痛经等;③各种神经痛,如三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、压痛等;④以肌肉痉挛为表现的疾病,如顽固性呃逆、不安腿综合征、小儿睡中磨牙症、颜面肌抽搐、眼睑痉挛、书写震颤症、阴茎异常勃起(强中)、阳痿、缩阴症、阴道痉挛等;⑤以便秘为表现的疾病,如习惯性便秘、肛裂、胆汁淤积性肝硬化等。

适用人群:患者易腹痛、便秘、肌肉痉挛。其体型胖瘦皆有,但多肌肉坚紧,尤其是腹壁肌肉比较紧张。疼痛多为阵发性、针刺样或电击样。

学习延伸

据记载,三黄泻心汤由商朝伊尹所创,由于其配方精炼、疗效显著,被后世诸多名圣医家所收编。西汉名医淳于意用三黄泻心汤治愈了“涌疝”之病,他称此方为“火齐汤”。东汉末年张仲景《伤寒杂病论》用其治心气不足(定)的热痞证。此方用水煎煮,或用滚汤渍服,其剂型一直保持到唐代,在孙思邈著的《千金要方》中,收录了巴郡太守的三黄圆,由汤剂而发展为丸剂,是三黄泻心汤的一次变革。同时值得一提的是三黄圆的药味剂量,是按照四时而制定,例如:“春三月黄芩四两,大黄三两,黄连四两,夏三月黄芩六两,大黄一两,黄连七两……”宋代以后的治火热诸方,如黄连解毒汤、三黄石膏汤等,皆可视为是三黄泻心汤的加减方。清代陈修园曾说:余治吐血,诸药不止者,用《金匮》泻心汤百试百效”。可见泻心汤是经典的止血方。明代名医李士材治疗一例八年足痿:余诊之,六脉有力,饮食如常。此实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。用承气汤下六七行,左足便能伸缩。再用大承气汤,又下十余行,手中可以持物。更用黄连、黄芩各一斤,酒蒸大黄八两,蜜丸,日服四钱,以人参汤送。一月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能舒展。”可见泻心汤也是“实热”体质的调理方。现代社会的“富贵病”体质,用泻心汤的机会很多。现代中成药中的一清颗粒就是出自三黄泻心汤。

芍药甘草汤,系仲景为伤寒误汗亡阳,阳复后脚挛急而设。白芍益阴和营,炙甘草补中缓急,故其具有柔肝舒筋、缓急止痛之效。芍药、甘草这一组合在《传信适用方》中,名中岳汤(有使病人直抵高山之意),治湿气脚肿、全身疼痛;在《朱氏集验方》中,名去杖汤,治脚弱无力、行步艰难。仅《伤寒论》中就有24首方使用了这一配伍,使用率达21%。此配伍同样也深受后世医家喜爱:逍遥散、柴胡疏肝散、达原饮、防风通圣散、胶艾汤、八珍汤等数十首名方中都含有这一基本方。该方临床运用范围十分广泛,凡骨骼肌痉挛、肌痛、神经痛及因平滑肌痉挛引起的内脏疼痛等均可使用,用之得当,常有立竿见影之功。另生地配白芍,药对见于《太平圣惠方》地黄散。 生地清热凉血,止血平肝;白芍敛阴抑肝、柔肝止痛。二药配伍,共制肝阳上亢,同时养血滋阴、凉血柔肝。《成方便读》:“夫人之所赖以生者,血与气耳。……补气者,当求之脾肺;补血者,当求之肝肾。地黄入肾,壮水补阴,白芍入肝,敛阴益血,二味为补血之正药。” 

大部分人可能跟小编一样,以为把这两张小方已参透,到此就可结案了,可是,咱们还是肤浅了。

黄煌教授复盘讲解:芍药甘草汤除了众所熟知的解除脚挛急外,还有退黄作用。《金匮要略》“诸病黄家,……假令脉浮,……宜桂枝加黄芪汤”(十五)“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”(十五)两方均有芍药甘草,两方均能退黄。而黄疸正是肝病的主要临床表现。有报道,芍药甘草汤(肝乐健)联合拉米夫定等常规治疗,对改善肝功能有比较好的效果。汪承柏教授经验:重用赤芍60g,治疗慢性肝炎、失代偿肝硬化患者见大量腹水,高血清胆红素者。在慢性肝病上应用有降低患者转氨酶以及胆红素水平的作用,也能缓解肝病患者的便秘、腹痛、下肢肌肉疼痛等症状。对SD大鼠灌胃给予不同剂量的芍甘多苷,观察芍甘多苷对正常大鼠胆汁流量的影响。同时,对小鼠异硫氢酸-1-奈酯黄疸模型灌胃给予不同剂量的芍甘多苷,观察药物对黄疸小鼠胆红素和转氨酶的影响。结果,芍甘多苷具有增加正常大鼠胆汁流量,降低黄疸模型小鼠总胆红素、1分钟胆红素及AST水平。提示芍甘多苷具有利胆退黄作用。(祁友松主编《中医经典方剂药学研究》)......

好吧,小编还需回炉再造,后会有期!

学习整理

病案记录:刘明翰

文案整理:杨慧锋

免责申明:文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用,患者或家属不可冒险使用。因疾病复杂、个体差异、病情多变等因素,诊断和治疗请至正规医疗机构进行。


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