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涨知识时刻 心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。 下面列举心力衰竭治疗中的不合理用药案例，以期为临床用药提供参考。 病例资料：患者，男，75岁 临床诊断：冠心病 心绞痛 心功能Ⅲ级（NYHA分级），高血压 处方用药：沙库巴曲缬沙坦100mg bid，贝那普利10mg qd 处方问题：重复用药 分析：沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。对心衰患者重复使用ARNI、ACEI，并不会有更多的临床获益，反而会增加不良反应特别是血管神经性水肿的发生率。 用药建议：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出：对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36小时，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。 病例资料：患者，男，69岁 临床诊断：心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级） 处方用药：伊伐布雷定5mg bid 处方问题：遴选药品不适宜 分析：伊伐布雷定是窦房结起博电流（If）的特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，减慢心率，而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响，适用于窦性心律患者。 用药建议：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》《心力衰竭合理用药指南（第2版）》指出，对于NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定： （1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min； （2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受。伊伐布雷定对房颤时的心室率控制无效，若患者变为持续性房颤，应停用伊伐布雷定。针对房颤合并心衰患者可使用β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔，或加用地高辛。 病例资料：患者，女，76岁 临床诊断：心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级），幽门螺杆菌（Hp）感染 处方用药：地高辛0.125mg qd，克拉霉素0.5g bid 处方问题：存在不良相互作用 分析：地高辛与克拉霉素、伊曲康唑、环孢素、红霉素、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等药物联用时，其血药浓度会升高，且增加地高辛中毒风险。 用药建议：《心力衰竭合理用药指南（第2版）》建议老年、肾功能受损者、低体重患者使用地高辛可给予0.125mg，每日1次或隔日1次，并应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。该患者使用克拉霉素治疗Hp感染可能增加地高辛中毒风险，宜选择包括阿莫西林、左氧氟沙星、甲硝唑等与地高辛无相互作用的联合抗Hp方案。 病例资料：患者，女，82岁 临床诊断：慢性心功能不全急性加重 心功能Ⅳ级（NYHA分级），低钠血症（血钠128mmol/L） 处方用药：呋塞米20mg bid 处方问题：遴选药品不适宜 分析：利尿剂是唯一充分缓解体液潴留的药物，是心衰治疗的基石之一。袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，增加水、Na＋、Cl－排泄，用药期间应监测患者血压、肾功能、电解质及尿酸。 病例资料：患者，女，70岁 临床诊断：慢性心功能不全 心功能Ⅲ级（NYHA分级） 处方用药：恩格列净20mg qd 处方问题：给药剂量不适宜 分析：患者无2型糖尿病，恩格列净用于心力衰竭患者（不合并2型糖尿病）的目标剂量为10mg/d。 用药建议：根据《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》，心衰患者使用SGLT2抑制剂的目标剂量为达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d、卡格列净100mg/d、索格列净200mg/d、艾托格列净5mg/d。 根据心衰患者基线血压、体重、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半；不推荐超目标剂量使用SGLT2抑制剂治疗心衰。 临床诊断：冠心病 心绞痛 心功能Ⅲ级（NYHA分级），高钾血症（血钾5.7mmol/L） 处方用药：沙库巴曲缬沙坦100mg bid，螺内酯20mg qd 参考文献 1.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789. 2.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(7):1-78. 3.中国医师协会心血管内科医师分会,中国心衰中心联盟,《慢性心力衰竭'新四联'药物治疗临床决策路径专家共识》工作组. 慢性心力衰竭'新四联'药物治疗临床决策路径专家共识[J]. 中国循环杂志,2022,37(8):769-781. 4.中国心力衰竭中心联盟专家委员会. 心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识[J]. 临床心血管病杂志,2022,38(8):599-605. |
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