 慢性心衰患者心率长期增快，会导致心衰症状加重及远期预后不良。根据近年来的循证医学研究证据，心衰患者维持较慢的心率是可行的，并且可视为心衰是否控制的一项重要指标。那么，心衰患者的心率应该如何管理呢？ 1 心率管理的目标 对于窦性心律患者的心率控制，2014年中国心衰诊断与治疗指南及2016年ESC心衰指南均指出，总体静息心率维持在55~60次/分为宜，未强调心率的进一步降低。 对于心衰合并房颤的患者，研究表明进行心室率控制与节律控制的预后相似。目前建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60~100次/分，不超过110次/分。 2 心率管理的药物策略 1. β受体阻滞剂 所有有症状的慢性收缩性心衰患者，除非有禁忌或不能耐受，均需长期应用β受体阻滞剂。心率控制治疗达标的静息心率仍以55~60次/分为宜，轻度活动后心率增加幅度不超过20次/分。 治疗幅度方面，平均心率降低8~10次/分时效果较好，心率降低>14次/分时，患者死亡率明显下降。治疗过程中，β受体阻滞剂应尽早达到能耐受的最大剂量，降低静息心率，使其最大获益，同时需注意发生心动过缓、房室阻滞、心衰加重等问题，尤其在用药早期及增加剂量时需特别注意。  图1. β受体阻滞剂剂量滴定的临床流程。 表1. 常用β受体阻滞剂的用法  β受体阻滞剂应从小剂量开始使用，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量（静息心率降至60次/分左右的剂量），并长期使用，除非有禁忌或不能耐受。突然停药会导致病情恶化。 2. 伊伐布雷定 适应证 NYHA心功能II~IV级、射血分数≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定： ① 已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，但心率仍≥70次/分（IIaB）； ② 心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。 使用方法 ① 起始剂量2.5 mg，2次/天，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次/分左右；最大剂量7.5 mg，2次/天。 ② 老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。 ③ 对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者，应监测心率和QT间期。 ④ 避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用。 3. 洋地黄类药物 洋地黄类药物主要包括地高辛、西地兰、毒毛花甙K等，由于其正性肌力和负性频率作用，用于治疗心衰和房颤，能较快缓解症状，减少住院次数，曾在心衰治疗中处于较高地位。 地高辛治疗有症状的心衰合并房颤患者，对减慢快速心室率是有用的。指南中仅推荐用于治疗射血分数下降的心衰伴快速心室率的房颤患者，推荐静息心率在70~90次/分之间，活动后心室率不超过110次/分。 需要指出，应用地高辛时需要注意禁忌证和慎用情况，如严重的窦房传导阻滞、II度或高度房室传导阻滞、急性心肌梗死后、合用胺碘酮或β受体阻滞剂等。不适当应用洋地黄类药物，或者与负性传导作用药物合用，可能会带来较严重的临床风险，需加以注意。 使用方法 地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可选择0.125 mg，1次/天或隔天一次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。 3 心衰合并房颤患者的心率管理 合并房颤的心衰患者，应根据患者症状、心脏瓣膜病、心功能、是否合并预激综合征等情况决定心室率控制目标，具体治疗建议如下。 ① NYHA心功能I~III级的患者，首选口服β受体阻滞剂；若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，射血分数降低的心衰患者可用地高辛，射血分数保留的患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（维拉帕米、地尔硫䓬）；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮，或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮。 ② NYHA心功能IV级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物。 用药注意事项 ① 房颤合并预激综合征的患者，避免使用地高辛、非二氢吡啶类CCB或胺碘酮。 ② 急性失代偿性心衰的患者，避免使用非二氢吡啶类CCB。 ③ 避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心脏骤停的风险。 ④射血分数≤40%的心衰患者，避免使用决奈达隆及长期口服I类抗心律失常药物。 参考资料 1. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志2018, 46(10):760-789. 2. 吴金春, 常荣. 慢性心力衰竭患者的心率管理策略. 中国循证心血管医学杂志2017, 9(10):1153-1155. 3. 韩秀敏. 心力衰竭患者心率达标的药物选择策略. 长城会2019. 4. 彭应心. 慢性心力衰竭患者的心率管理现状与思考. 长城会2019. |
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