慢性心衰应科学用药□周一海  曾执导《女大学生宿舍》等青春片并把琼瑶小说《庭院深深》搬上银幕的我国著名女导演史蜀君，因心力衰竭而离世，终年77岁。慢性心力衰竭（简称“心衰”）患者如何进行药物治疗、控制病情恶化，再次引发人们关注。 最新流行病学调查显示，我国心衰患病率为0.9%，目前至少有420万心衰患者。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，患者需要长期服药治疗。但是，因担心药物不良反应等因素，能坚持规范化药物治疗的不足一半。若不进行有效药物治疗，将使心衰发病率和死亡率显著增加。 心衰可分为左心衰竭和右心衰竭，对患者来说，左心衰更为严重、致命。根据心衰发生发展过程，及早规范化药物治疗，有助于防止和延缓心肌重构，从而降低心衰病死率和住院率。对左心衰患者来说，目前改善预后有3种药物：一是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI可降低总死亡率达4%，降低35%的因心衰住院或死亡，也被誉为“慢性心衰治疗的基石”。我国心衰指南及国外权威指南均确认，除有禁忌证或不能耐受外，所有心衰患者必须终身使用ACEI。我国心衰指南还对ARB的适应证推荐基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI患者；也可用于经利尿剂、ACEI和P受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂、有症状的心衰患者。使用ACEI、ARB时，应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。但是，曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠者及双侧肾动脉狭窄等患者慎用。 二是β受体阻滞剂。我国心衰指南推荐，所有病情相对稳定的慢性左心衰患者必须使用β受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）及兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性药物，使用原则为从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受剂量。 三是醛固酮受体拮抗剂ACEI和β受体阻滞剂的联用被称为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。这个“黄金搭档”基础上，加用醛固酮受体拮抗剂，疗效可显著增加，但要避免低血压、高钾血症、肾功能损害。 改善症状药物有以下几种。 利尿剂。有体液潴留证据的所有心衰患者，都应使用利尿剂。常用利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常心衰患者。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠作用，对顽固性心衰伴低钠血症者疗效更显著。 地高辛。适用于慢性左心衰且已应用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等而仍持续有症状患者，伴有快速心室率房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用，老年或肾功能受损者剂量减半，应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。 伊伐布雷定。适用于窦性心律左心衰患者，使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次／分钟，并持续有症状患者，可加用伊伐布雷定。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次／分钟有症状患者也可使用。应用时，根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次／分钟左右，不宜低于55次／分钟。不良反应有心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 治疗心衰。首先要控制原发病，如果心衰患者不控制好原发病，那对心脏功能损害也就很难控制了。心衰患者应坚持长期规范药物治疗，不能因症状改善而擅自停药，否则症状就有可能再次加重。心衰患者确保以下3点非常重要：一是要在医生指导下规范用药并遵从医嘱定期检查；二是所用药物一旦有效，就一定要坚持用药，不要随便停用；三是切忌擅自随便使用多种药物。 |
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