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医生汇原创 心力衰竭——是各种病因所致心脏病的终末阶段，死亡率高，预后差，始终是国内外医疗研究的重点。心率的变化是心力衰竭发生和死亡的重要预测因子之一，心率的管理对于心力衰竭的治疗而言至关重要。那么，心力衰竭的心率管理分为哪几种？有哪些控制心率的药物？用药原则和适应症是什么？ 心力衰竭：心血管领域尚未被攻克的“堡垒” 在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理有了长足的进步，发达国家心血管死亡降低了2/3，ACS、 瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心力衰竭领域是个例外。 目前，全球心衰患者的数量已经高达2250万人，并且以每年200万人的速度递增，该病的5年生存率于恶性肿瘤相当，目前我国有超过400万心衰患者，占全球心衰患者的1/4，心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。 心力衰竭的心衰管理 心衰管理包括慢性心衰合并窦性心律治疗，慢性心衰合并持续性心房颤动的治疗，慢性心衰合并室性心律失常的治疗，慢性心衰合并心动过缓和房室传导阻滞的治疗。控制心率的药物包括β受体阻滞剂、地高辛、伊伐布雷定、非二氢吡啶类钙拮抗剂以及胺碘酮等。 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂具有改善心功能，促使心肌重构延缓或逆转。所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEFs≤40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。长期应用(>3个月时)可改善心功能，提高LVEF。治疗4~12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2到3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力,可能诱发和加重心衰,为避免这种不良影响,起始剂量须小,递加剂量须慢。另外，静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。因此，β受体阻滞剂小剂量开始，2-4周递增，过程和剂量个体化。 β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）非心脏选择性(普萘洛尔、索他洛尔)和兼有α和β受体阻滞剂(卡维地洛、拉贝洛尔)。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。常用的β阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用原则为从小剂量开始,逐渐增加达最大耐受剂量。 图：被推荐的三种β受体阻滞剂及其应用剂量 ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后的问题? ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间。过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题。两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。尽早形成“金三角”。避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害。可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。 地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na*/K*-ATP酶，使细胞内Na*水平升高，促进Na*-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。 地高辛适应证( IIa类，B级)：已用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状，LVEF≤45%，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。应用方法为0.125，0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用不宜轻易停用，NYHAI级不应用。 窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定( II a/b类，B/C级)：伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流(If) 抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位0时相钠通道，使动作电位舒张期去极化减缓，R-R间期延长。对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。有研究显示，伊伐布雷定使得心衰死亡显著降低26%。另外，半量β受体阻滞剂联合伊伐布雷定优于全量β受体阻滞剂，早期联合，更多获益。在标准治疗ACEI+BB的基础上，在加伊伐布雷定使心衰患者进一步获益。 图：中国心衰指南2014年，慢性收缩性心衰处理流程 伊伐布雷定适用于窦性心律的HF-REF患者，在使用了ACEI (或ARB )、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，如果心率仍然70次/分，持续有症状( NYHA I-IV级) 可加用伊伐布雷定( IIa类, B级)。 伊伐布雷定应用方法为起始2.5mg , 2次/d，最大7.5mg，根据心率调整用量,患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反应为心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于临床实践经验较少,均少见。 CCB 慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB ,尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓)。因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。 对于心力衰竭合并持续性房颤（AF-CHF）患者，AF-CHF研究表明，心室率控制策略与节律控制策略预后相似。首选β受体阻滞剂，因其能更好控制运动时的心室率，也可改善HF-REF的预后。对HF-PEF患者，具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB (如维拉帕米和地尔硫卓)亦可应用。 首选β受体阻滞剂。对不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐地高辛替代。对不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮。对不能耐受β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)。目标心率是心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确,建议休息状态时低于80次/min ,中度运动时低于110次/min。 与心室率控制相比，节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征,如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患者,以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受房颤的患者。如果房颤持续时间超过48 h ,在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查除外,心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HF-REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明确。 有症状性或持续性室速室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率,推荐ICD(I类, A级)。已置入ICD的患者，经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电,推荐给予胺碘酮治疗(I类, C级)。已置人ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术(I类, C级)。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发(IIb类，C级)。对于非持续性、无症状的室性心律失常除了β受体阻滞剂，不建议应用其他抗心律失常药物。合并冠心病患者如有适应证,可行冠状动脉血运重建术(I类, C级)。 此外，对心力衰竭合并心动过缓及房室传导阻滞，心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是,在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置人ICD或CRT/CRT-D的适应证。 综上所述，静息心率与生命密切相关，是心血管疾病发生和死亡的重要预测因子之一。病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反映交感激神经激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点。房颤和充血性心衰( AF-CHF )研究中,心率控制策略与节律控制策略预后相似。心衰患者特别是有LVEF降低的患者，室性心律失常是常见的，预后较差，寻找并纠正潜在的加重及诱发因素，推荐用胺碘酮，必要时植入ICD，治疗目标是改善生存率。慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞植入常规起搏器之前，应考虑是否存在植入ICD、CRT或CRT-D 的适应征。 |
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