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导语 房颤患者的心室率该怎么控制？ 来源：壹周冠脉 2016年ESC发布心房颤动管理指南中提到，2010年全世界范围内房颤影响到约3350万人，在20岁以上人群中患病率约3%。而随着人均寿命与高血压、冠心病、肥胖等危险因素的不断增加，房颤会变得更为常见。 部分房颤患者的感受…… 在药物控制节律时代的大多数研究认为，房颤的心率控制与节律控制两种策略可以获得相似的死亡率与血栓栓塞率。不过近年来导管消融技术不断进展，未来的节律控制有希望优先于心率控制，尤其在阵发性房颤患者中。 哪些患者可以选择心室率控制？ ①高龄、虚弱的患者 ②症状EHRA Ⅰ-Ⅱ级（Ⅰ级：无症状；Ⅱa级：轻微症状但日常活动完全不受影响；Ⅱb级：日常活动无影响但患者因症状而苦恼；Ⅲ级：日常活动受症状影响；Ⅳ级：日常活动因房颤中断）且对窦性心律无需求的患者 ③维持窦律带来获益不能抵消抗心律失常药物与射频消融的风险的患者。 ④包括导管消融在内的节律控制失败后的患者。 ⑤心率控制应该作为节律控制的基础治疗，因为节律控制下仍可能存在反复复发。 心室率控制策略的缺点 ①房颤持续存在使心房收缩功能丧失，由此产生的心房电与结构重构可能使房颤更加难以转复。 ②心房逐渐扩大，血栓栓塞风险增加。 ③部分患者心室率难以控制，尤其在运动时可能产生明显症状。 ④心室率控制后，部分敏感患者仍然因为心律不齐而存在心悸。 ⑤控制心室率的药物可能引起传导阻滞与心动过缓，在阵发性房颤与老年患者中更为常见。 房颤的长期心室率控制目标 在房颤患者中因为心房无法贡献心输出量，因此理想心率应较窦性者心率快。另外对于不同患者的心室率控制也不应千篇一律，比如对于HFpEF的患者来说，相对慢的心室率可以增加心室充盈而改善心功能。 此前的指南中往往推荐与窦性心律相似的心率控制策略（类似于静息时60-80bpm，轻度运动时90-115bpm）。但在2010年发表在NEJM上的RACE Ⅱ研究中，将614名永久性房颤的患者随机分配进入宽松策略（静息心率＜110bpm）或严格策略（静息心率＜80bpm，轻度运动＜110bpm），主要终点设置为心脏性死亡、心衰住院、卒中、系统性栓塞、出血与致命性心律失常的复合终点。 随访3年后，宽松策略组有86%达成目标心率，严格策略组仅有53%达成目标心率。最终在宽松策略组有12.9%出现主要终点，严格策略组有14.9%，宽松策略并不劣于严格策略（非劣效界值设置为-2%）。在随后的分析中发现，两种策略间心脏重塑、生活质量也并没有显著不同。 RACE Ⅱ研究中的主要终点率 根据目前最新的2016年ESC房颤管理指南，一线心室率控制目标推荐设置为静息时＜110bpm（Ⅱa类推荐）。 但如果患者在宽松目标下仍存在明显症状、左室功能恶化或已安装CRT，可以考虑更为严格的心室率控制，具体操作为： ①静息时心率＜80bpm ②在植入CRT的患者中可以达到持续双心室同步 ③评估运动期间的心率，在25%的运动时间内心率是否＜110bpm ④在植入CRT的患者中，评估在运动期间是否依然可以双心室同步 ⑤在调整为严格的策略之后，需要进行24小时Holter监测以观察安全性（植入CRT的患者除外） 不过在2014年AHA房颤管理指南中推荐症状性房颤患者严格控制心室率（静息＜80bpm，Ⅱa类推荐），而无症状且心功能保留的患者中才推荐宽松控制心室率（静息＜110bpm，Ⅱb类推荐）。我国2015年的房颤专家共识与AHA推荐相同。 如果患者合并有心功能不全，过于严格的心室率控制可能会导致患者出现乏力、运动耐量减低等症状，甚至可能增加患者的死亡风险。因此各指南中对心衰合并房颤的心室率控制目标如下： 2016年ESC心衰指南：静息心率60-100bpm 2009年AHA心衰指南：静息心率＜80-90bpm，轻度活动时＜110-130bpm 尽管指南中存在层出不穷的推荐，但仍然需要根据患者的运动需求、房颤类型（阵发、持续或永久）、患者年龄、合并疾病、是否存在心衰等因素而进行个性化管理。 长期控制心室率的药物治疗 在治疗前需要关注患者的初始心室率，可能提示潜在疾病。如果患者心室率增快非常明显且不易控制，可能合并有甲状腺功能亢进、心功能不全等疾病；而在治疗前心室率较慢可能提示存在传导系统疾病。 由于心室率控制主要针对房室结，因此最常用的药物为三大类：β受体阻断剂、非二氢吡啶类CCB、强心苷。 β受体阻滞剂通过阻断房室结的交感神经兴奋性来降低心室率，常见不良反应包括肢端供血不良、支气管反应、乏力及男性性功能减退。在合并HFrEF的患者中，目前的证据表明β受体阻断剂可以显著降低死亡率。 非二氢吡啶CCB通过阻断房室结的Ca2 通道来减慢心室率，常见不良反应便秘与外周水肿。在HFrEF患者中，由于其明显的负性肌力作用会使心功能进一步恶化。有观点认为与β受体阻滞剂联用需谨慎，可能导致心室率过慢。 强心苷（例如地高辛）可能通过增加副交感神经兴奋性而降低心室率，副作用主要有胃肠道不适、心律失常（包括致命的室性心律失常）。地高辛在交感神经兴奋性较强的患者中效果不佳，例如高强度体力运动者及重病患者。地高辛经肾脏清除，治疗窗较狭窄，同时又与多种药物相互作用，因此在老年患者、肾病患者及合并用药患者中需注意地高辛浓度。 近年来地高辛在房颤患者中的应用愈发受到质疑，因为大量回顾性研究发现地高辛会增加房颤患者的死亡风险。不过一般使用地高辛的房颤患者往往具有更差的心功能，因此说地高辛有害证据不足。 胺碘酮在部分心室率控制不佳的患者可以试用，但存在严重的心脏外副作用。目前长期使用胺碘酮控制心室率的证据非常少。 根据患者不同的心功能状态与合并症，可以选择如下： ①无明显合并症或仅合并高血压或HFpEF：β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB起始，如不理想可两者联用或加用地高辛 ②合并HFrEF：首先推荐β受体阻滞剂，如不理想可加用地高辛及胺碘酮 ③合并严重COPD或哮喘：首选非二氢吡啶CCB，如不理想可加用地高辛 对于心室率药物控制不佳者，可以考虑房室结消融 起搏器植入。 2016年ESC房颤管理指南推荐 2016年ESC房颤管理指南给出的慢性心室率控制推荐 长期控制心室率的非药物治疗
在射频消融后早期，起搏频率可以设置为70-90bpm以降低室性心律失常风险。在数月后可以逐渐降低起搏频率，但目前尚无最佳起搏频率的定论，因此需要因人而异，比如在HFpEF患者中可以设置为50-60bpm以改善心室充盈。 前几日ESC 2018上公布的APAF-CRT研究共纳入102名存在严重症状但不适合房颤消融或消融失败的窄QRS波持续性房颤患者，随机分入房室交界消融 CRT植入或药物治疗组，主要终点定义为心衰死亡、心衰住院或心衰恶化。在随访2年后发现，房室交界消融 CRT植入可以显著降低主要终点事件率约三分之一。未来这些技术在房颤心室率控制中前景还犹未可知。 图片来自ESC官网
P：肺栓塞、肺部疾病、手术后 I：心肌缺血、中心静脉置管 R：风湿性瓣膜病 A：贫血、酒精摄入、自主神经功能障碍 T：甲状腺功能亢进 E：血压升高、遭受电击 S：睡眠呼吸暂停、脓毒症、手术术中 尽快去除诱发因素对于新发房颤很重要。 在新发房颤中静脉β受体阻滞剂与非二氢吡啶CCB起效比洋地黄类更为迅速，因此优先考虑。如果患者左室功能严重受损或病情危重，可考虑使用胺碘酮。大部分发现的新发房颤在控制心室率后可以自行恢复窦性心律，因此不需要人为转复，除非患者血流动力学不稳定。 2015年中国房颤认识及治疗建议 2016年ESC房颤管理指南中对急性心室率控制的推荐 特殊人群的心室率控制策略
房颤可能会导致ICD不恰当放电，因此应该执行更为严格的心室率控制。适当调整ICD的参数可以降低不恰当放电的风险，包括更高的室性心动过速阈值（比如＞200bpm）或更长的时间。 CRT治疗的目标是100%双心室同步，而房颤会干扰双心室同步起搏，如果药物控制心室率效果不佳的话可以选择房颤消融或房室结消融。 术后房颤 在心脏手术后房颤是相当常见的并发症（约30%），而其它手术后房颤也并不罕见。目前有人认为β受体阻滞剂是控制术后房颤心室率最有效的药物，另外β受体阻滞剂也可以在降低心脏手术后房颤的发生率。 使用ⅠC类抗心律失常药物的患者 在使用ⅠC类抗心律失常药物（比如普罗帕酮）的患者推荐同时启动心室率控制治疗，因为这类药物存在将房颤转化为房扑的潜质，可能会使心室率增快。 合并预激综合征 房颤合并预激综合征时导管消融是一线治疗，同时β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、洋地黄与腺苷禁忌使用。紧急控制心室率可采用普鲁卡因胺、普罗帕酮或阿马林静脉注射，而胺碘酮有使用后出现室速及室颤的报道，因此应慎用。 合并病态窦房结与慢快综合征 在慢快综合征所致的房颤中，推荐植入双腔起搏器后同时加用控制心室率药物。 合并妊娠 非二氢吡啶CCB、β受体阻滞剂与地高辛在FDA的妊娠安全性中由于缺乏证据，均为C类（获益可能大于风险），除了阿替洛尔为D类（存在风险证据），因此应短时间小剂量使用。目前推荐为β受体阻滞剂±地高辛来控制心室率。 在哺乳期间所有上述药物都可能存在于乳汁中，但β受体阻滞剂、维拉帕米与地高辛浓度较低而地尔硫卓浓度较高，因此地尔硫卓作为二线治疗。 参考文献： [1] Van Gelder IC, Rienstra M, Crijns HJ, Olshansky B. Rate control in atrial fibrillation. Lancet. 2016;388(10046):818-28 [2] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. European heart journal, 2016, 37(38): 2893-2962. [3] 黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动: 目前的认识和治疗建议-2015[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2015, 29(5): 377-434. [4] Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010;362(15):1363-73 编写：Major Tom 审阅：北京大学第一医院心血管内科 郑博副教授 底部请随手点赞哟↓↓ |
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