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最近有床位上几个快速型房颤的，床位医师予西地兰治疗的。 本着怀疑一切、刨根问底的精神，最近查阅了一些资料。上个星期捞到一篇高质量的review：  是2017年发表在Annals of Internal Medicine上的Atrial Fibrillation（AF，心房颤动），IF 17.135，该期刊主办方是American College of Physicians（美国内科医师学会）。 前言：AF的管理已经出现了新的选择： CHA2DS2-VASc评分已经成为预测血栓栓塞风险的标准； 非Vit K依赖的口服抗凝药已被批准用于预防血栓栓塞，而且其拮抗剂也已可用。 导管消融更频繁的用于预防复发性AF，密闭的左心耳装置用于无法接受全身抗凝的患者。 （closure of the left atrial fibrillation是啥玩意？请看下图：）  我记得以前的内科教材上说AF的三大治疗原则：控制心室率、抗凝与复律。   第9版内科学：心房颤动的治疗强调长期综合管理
这是房颤的基本原则。 本文是这么说的：  治疗AF的三个理由：
《AF》的治疗分以下几大部分：
（都是非常棒的临床问题，以问题形式展开，简便实用，楼主喜欢） 作为RICU医生，今天重点学习快速型AF的治疗。 rapid atrial fibillation，快速型房颤 对于所有AF患者都应考虑心室率控制（control ventricular rate)，尽管心律控制(rhythm control)是终极目标。尽管心率控制标准随年龄不同而有所不同，传统目标是静息时60-80bpm，中等活动时90-115bpm。 但是有一项研究发现，与宽松的心率控制（<=110bpm)相比，严格的心率控制（<=80bpm)并无获益。 推荐一线治疗降低房室结传导包括：β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂。 （困惑1：西地兰为什么不是；困惑2：非二氢吡啶类钙拮抗剂与二氢吡啶类钙拮抗剂什么区别？查了一下，发现前者有降压减慢心率作用，而后者降压反射性增加心率，所以。。。） 重点来了： 洋地黄类与胺碘酮可减慢房室结传导，不推荐作为一线单药控制心率。 洋地黄不能降低活动时发生的心动过速，对于心力衰竭和交感神经活性高的患者不太可能控制心率。它确实具有减慢心率而不降血压的优点。 其它药物无效时，胺碘酮偶用于减慢心室应答，但是临床难以证实因胺碘酮有药物毒性。 回来看看《内科学》怎么说：  推荐药物的秩序是对的，写得比较简单，钙通道阻滞剂非二氢吡啶类还是二氢吡啶类未说。 我们再复习一下《欧洲2016 ESC急慢性心衰诊治指南》    10.1.2 心衰患者新发的、快速型AF的管理 如心衰（HF）无明显不适症状，初始可口服β阻滞剂以控制心室率。 如有明显瘀血尽管静息时症状不明显，初始优先使用口服or静脉digoxin（地高辛）。 对于血流动力学不稳定的，弹丸状注射地高辛or胺碘酮，外周静脉注射要非常当心，避免溢出到组织。 如不能确定是否在静脉，胺碘酮不得使用。长期使用胺碘酮应使用深静脉or长期静脉输液装置，以避免外周静脉炎。 如血流动力崩溃则推荐紧急电复律。 （地高辛还有注射剂？是的刚才查过美国网站，还真有注射制剂：  地高辛片剂的绝对生物利用度是60-80%，而注射剂是100%。 但是，但是，西地兰真的没有找到，后来发现主要是在巴西、中国与日本生产使用）  部分摘要：  最后我们来看看国内指南：      ==== 年初三又找到一篇指南 ====  《欧洲心脏学会（ESC）2016年房颤管理指南》 新发的AF通常需要心率控制。 宽容的心率控制似可接受（就是就不必那么严格）,具体药物选择如下：  （看见没有，强心苷比较靠后）  （这张流程图是非常精彩的） 看来中国指南与欧洲指南差不多，快房颤首选β阻滞剂！ |
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